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    髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞預(yù)防的研究進(jìn)展

    2012-04-08 16:38:56盛紅英
    護(hù)理與康復(fù) 2012年8期
    關(guān)鍵詞:髖部栓塞髖關(guān)節(jié)

    盛紅英,楊 雅

    (上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院,上海 200237)

    ·綜 述·

    髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞預(yù)防的研究進(jìn)展

    盛紅英,楊 雅

    (上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院,上海 200237)

    髖部骨折;手術(shù);深靜脈栓塞;預(yù)防

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.08.007

    下肢深靜脈栓塞(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導(dǎo)致血液回流障礙[1,2]。血栓形成后引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等臨床表現(xiàn),甚至可以影響動脈供血,并使靜脈瓣膜受損,遺留永久性下肢深靜脈功能不全。DVT是髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可造成肺栓塞,慢性期將遺留血栓形成綜合征[3],已成為術(shù)后致死和致殘的主要原因之一。有研究報道[4],髖關(guān)節(jié)損傷接受手術(shù)治療的患者DVT發(fā)病率高達(dá)47.9%。隨著老年人口增加、髖部骨折增多,髖部骨折患者行手術(shù)治療日益增加,如何預(yù)防DVT的發(fā)生受到醫(yī)務(wù)人員越來越多的關(guān)注。現(xiàn)將髖部骨折術(shù)后DVT的原因及預(yù)防措施綜述如下。

    1 髖部骨折術(shù)后DVT的原因

    靜脈血流減慢(或滯緩)、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷是DVT形成的主要原因[5,6]。但任何單一因素都不足以致病,是由各種因素共同作用所致。

    1.1 靜脈血流滯緩 下肢靜脈的向心回流與靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引有關(guān)。當(dāng)患者下肢血流緩慢或淤滯時,局部組織因低氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集、纖維蛋白溶解活性下降,致使局部靜脈血栓形成[7]?;颊呤中g(shù)中制動、仰臥、麻醉使周圍靜脈舒張,下肢靜脈充血;手術(shù)后患者的臥位及疼痛導(dǎo)致活動受限,造成靜脈回流滯緩[8];老年患者心肺及靜脈瓣生理功能退變或器質(zhì)性疾病,心排出量減少,靜脈回流緩慢,使下肢血流處于相對淤滯狀態(tài)[7]。

    1.2 血管內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障,當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后,血小板便黏附其上聚集,并釋放生物活性物質(zhì),進(jìn)一步加重血小板的聚集,促進(jìn)血栓形成[9]。手術(shù)中患者長時間的被動體位、下肢過度旋轉(zhuǎn)牽拉、電凝刀的使用、骨水泥的熱聚合反應(yīng)、不恰當(dāng)?shù)撵o脈穿刺及靜脈輸注各種刺激性溶液等,均可以破壞血管內(nèi)膜,導(dǎo)致凝血激活酶的形成和血小板聚集,進(jìn)而促使靜脈血栓形成[8]。

    1.3 血液高凝狀態(tài) 手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致凝血酶原的釋放,加之血小板數(shù)量和黏附性的增加,促進(jìn)血液凝集;術(shù)后制動可明顯降低纖溶系統(tǒng)的活性,應(yīng)激反應(yīng)引起血小板增加,黏附性增強(qiáng)[10];術(shù)前禁飲食、創(chuàng)傷及手術(shù)造成的失血、術(shù)后補(bǔ)液不足、應(yīng)用止血藥等可導(dǎo)致血液濃縮、黏滯度增高,直接增加血栓形成的機(jī)會[11]。

    2 DVT的預(yù)防

    2.1 對術(shù)后患者DVT危險的評估 根據(jù)患者的凝血功能及全身情況,結(jié)合手術(shù)的創(chuàng)傷程度及手術(shù)時間長短,對不同危險程度的患者給予相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。手術(shù)種類、手術(shù)時間、創(chuàng)傷程度及術(shù)后臥床時間與DVT的發(fā)生密切相關(guān),其中下肢骨關(guān)節(jié)較大手術(shù)屬于高危因素;80歲患者較30歲患者的DVT發(fā)病率可增加30倍;既往有靜脈血栓形成史者再發(fā)DVT的發(fā)病率為無此既往史者的5倍[12]。

    2.2 健康指導(dǎo) 向患者講解DVT發(fā)生的原因及后果,引起患者對防治DVT的重視,主動配合治療及護(hù)理;注意平衡膳食,選擇低脂食品,多食含維生素豐富的新鮮蔬菜和水果,多飲水以降低血液黏稠度,增加血流速度;保持大便通暢[13],避免便秘,以免腹內(nèi)壓增加影響下肢靜脈回流[14];告知患者嚴(yán)禁吸煙,因煙中所含尼古丁可使末梢血管收縮,血流減少,并可造成血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉積[10];積極治療老年患者各系統(tǒng)合并癥,如糖尿病、腸道炎癥性病變、惡性腫瘤等,因這些疾病可以刺激或激活凝血因子,也可釋放許多組織因子進(jìn)入血液,引起高凝[15,5]。

    2.3 促進(jìn)靜脈血液回流

    2.3.1 患肢護(hù)理 髖部骨折術(shù)后抬高患肢,促進(jìn)靜脈血液回流,患肢穿丁字鞋或用防旋支具保持外展15~30°中立位,抬高床尾,使下肢高于心臟水平面20~30cm;避免在腘窩或小腿下墊枕,以免影響靜脈回流;注意患肢保暖,防止肢體受寒后血管痙攣血流緩慢[11];加強(qiáng)對下肢腫脹程度、足背動脈搏動和患肢遠(yuǎn)端色澤、皮膚溫度及感覺的觀察;嚴(yán)格床頭交接班,認(rèn)真聽取患者主訴,注意對比觀察,必要時測量雙下肢同一平面的周徑,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生[9];保持創(chuàng)口引流管通暢,防止扭曲、打折,定時擠壓引流管,保持有效引流,以免血塊堵塞引流不暢致局部血腫,導(dǎo)致血腫下血管受壓,血流緩慢[16]。

    2.3.2 功能鍛煉 早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性,促進(jìn)肌肉腫脹消退,預(yù)防DVT[17]。有研究認(rèn)為,適當(dāng)鍛練可以減少靜脈血栓發(fā)病的75~77%[18]?;颊呗樽砬逍选⑸w征穩(wěn)定后,每2h叫醒患者,鼓勵其作深呼吸;每1~2h協(xié)助更換體位1次;鼓勵患者進(jìn)行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉,每小時鍛煉5~10min;做上肢懸吊抬臀動作,5~10s/次,10次/組,3組/d,可起到預(yù)防下肢DVT的作用[19];術(shù)后24h開始指導(dǎo)患者做下肢抬高訓(xùn)練,鼓勵主動屈伸下肢,做趾屈和背屈運動、足內(nèi)外翻運動、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動[20];陰彥林等[21]對30例骨科大手術(shù)后患者實施環(huán)抱捏擠按摩法按摩患肢,模擬下肢肌肉泵,促進(jìn)靜脈血液回流,預(yù)防DVT取得滿意效果,無1例發(fā)生DVT,為此,被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌,以促進(jìn)血液循環(huán)。

    2.4 避免血管損傷 盡量避免在下肢血管穿刺,對于深靜脈置管患者,盡量避免行股靜脈置管[22],使用刺激性強(qiáng)或高滲的藥物,如甘露醇、七葉皂苷鈉針等,注意維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性[23],一般持續(xù)靜脈滴注不超過48h,如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通路[24]。

    2.5 藥物預(yù)防 邱貴興等[25]對120例髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行分析研究,發(fā)現(xiàn)低分子肝素(LMWH)可以有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生,無論是在預(yù)防還是治療DVT時均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生,而且引起出血的危險性較小。國外亦有學(xué)者研究報道[26-28],LMWH可顯著降低髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率,對DVT有很好的預(yù)防作用。術(shù)后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注1次/d或低分子右旋肝素鈣肌內(nèi)注射1次/d,持續(xù)7d,可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生DVT[29];中醫(yī)藥在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈栓塞的預(yù)防和治療上具有有效性,且有較好的安全性[30]。

    2.6 機(jī)械性預(yù)防

    2.6.1 彈力繃帶使用 下肢使用彈力繃帶可減少下肢淺靜脈血液淤滯,促進(jìn)肢體靜脈血液和淋巴回流,增加深靜脈血流量,減少栓子形成,預(yù)防DVT的發(fā)生。趙雅和劉婷茹[31]對66例髖部骨折術(shù)后患者使用彈力繃帶后發(fā)現(xiàn),髖部骨折術(shù)后早期使用彈力繃帶可減輕肢體腫脹程度,從而減少了DVT的發(fā)生。

    2.6.2 間歇空氣壓縮泵使用 間歇空氣壓縮泵是一種序貫地從跺、小腿至大腿加壓的裝置,包括足底靜脈泵、小腿一足底靜脈泵、小腿靜脈泵及小腿一大腿靜脈泵[32],能阻止深靜脈擴(kuò)展,保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損傷,防止足、股部靜脈血流遲緩,促進(jìn)血液回流,增加靜脈血液流速[33],能有效降低DVT的發(fā)生率及提高治愈率。王梅香[34]對57例髖部骨折術(shù)后患者使用間歇充氣壓力泵,雙側(cè)肢體同時使用,術(shù)后第1天連續(xù)使用24h,以后每天分?jǐn)?shù)次使用,保證每天使用時間6~8h,直至術(shù)后10d,第7天行彩色多普勒檢查,發(fā)現(xiàn)3例DVT,發(fā)生率5.26%。何麗雅等[35]提出使用足底靜脈泵,通過泵的間歇性加壓使最易發(fā)生血栓的靜脈瓣囊處產(chǎn)生湍流,能有效提高靜脈血液的回流,降低了外周血管阻力,增加動脈血流,從而預(yù)防DVT形成。

    3 結(jié) 語

    髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的因素各異。對髖部骨折患者進(jìn)行DVT危險因素評估,實施有針對性的健康教育,采取有效的預(yù)防護(hù)理措施,包括促進(jìn)靜脈血液回流、避免血管損傷、采用藥物預(yù)防及機(jī)械性預(yù)防措施,以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行及時處理,可促進(jìn)髖部骨折術(shù)后患者的康復(fù),從而提高患者的生活質(zhì)量。

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    R473.6

    A

    1671-9875(2012)08-0723-03

    盛紅英(1969-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長.

    2012-02-07

    楊雅,上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院

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