超選擇性動脈栓塞后手術(shù)切除頸動脈體瘤的手術(shù)配合

李美清 梁敏妮 王曉丹 陳蕊英

（中山大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510080）

頸動脈體瘤（CBT）是一種起源于神經(jīng)嵴細胞的化學感受器瘤，是臨床上較少見的一種血管外科疾病。腫瘤位于頸部，臨床上易誤診為其他病因所致的頸部包塊。手術(shù)切除是CBT首選的治療方法[1－2]。由于腫瘤多發(fā)生于頸動脈分叉處，手術(shù)中可能涉及頸動脈和多組腦神經(jīng)，手術(shù)中存在損傷頸動脈引起大出血的風險，術(shù)中、術(shù)后均可能導致嚴重的并發(fā)癥。本文對我院收治的11例超選擇性動脈栓塞后手術(shù)切除頸動脈體瘤的手術(shù)配合作了總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 手術(shù)共11例，其中，男4例，女7例。年齡21～48歲，平均30歲。左側(cè)7例，右側(cè)4例。病史1～12年。瘤體最大11cm×9cm，最小3cm×4cm。11例患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，并于術(shù)前行頸動脈壓迫實驗（Matas）后，對腦動脈行經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）及數(shù)字減影式動脈造影，顯示壓迫患側(cè)頸總動脈時大腦Willis環(huán)代償良好。經(jīng)頸外動脈造影，采用3F微導管進行栓塞，手術(shù)在栓塞后1d實施。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均行氣管插管全身麻醉，并行腦電圖監(jiān)測及頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流。本手術(shù)組11例患者中行瘤體剝離術(shù)4例；行瘤體及頸外動脈切除術(shù)4例；行瘤體及頸外、內(nèi)動脈切除并頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈重建術(shù)2例；行瘤體切除，頸內(nèi)、外動脈及分叉切除并頸總動脈－頸內(nèi)動脈自體大隱靜脈重建術(shù)1例?；颊呔幸黄谑中g(shù)切除。

1.3 結(jié)果 本組術(shù)中血管阻斷時間為（23.0±0.5）min，術(shù)中平均出血量為（350±170）ml，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)口角偏斜，2月后恢復。隨訪率100%，隨訪時間2個月～4年，均無腦缺血癥狀，移植血管均通暢。

2 護理

2.1 術(shù)前心理護理 超選擇性動脈栓塞后手術(shù)切除頸動脈體瘤的手術(shù)是近年新開展的手術(shù)，患者對此缺乏了解，而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，患者易產(chǎn)生較明顯的、強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理。手術(shù)室護士應(yīng)了解這一系列的心理問題，術(shù)前探視病人，了解病史、病情，結(jié)合手術(shù)學的圖片、資料向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、人員安排及手術(shù)的程序，減輕病人的恐懼。介紹時注意態(tài)度要親切，語氣要婉轉(zhuǎn)，要深入淺出、通俗易懂。勸慰病人保持心緒平靜，術(shù)前夜早睡。術(shù)晨，手術(shù)室護士親切接待病人，作自我介紹并陪伴其身邊；進行各項操作時須向病人作好解釋工作，取得合作方可進行，操作時動作要輕柔準確。

2.2 器械與物品準備 常規(guī)器械1套，血管移植器械1套，取大隱靜脈器械1套；頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流管，頸動脈測壓管、不同顏色血管吊索、鈍頭剝離子、自動拉鉤、精細哈巴狗、血管縫線、止血紗、明膠海綿，ZT膠（快速止血凝膠）、吸引器、肝素鈉及急救藥物等。

2.3 手術(shù)配合

2.3.1 建立靜脈通道 用18號靜脈留置針在健側(cè)上肢建立1條靜脈通道，術(shù)中注意理順和固定，防止管道受壓、脫落、被血塊堵塞等，及時準確記錄術(shù)中輸液量及尿量，保證術(shù)中輸液通暢。

2.3.2 體位安置 了解術(shù)式與體位的關(guān)系是正確擺置體位的必要前提?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)耳朵內(nèi)塞上小棉球，頸部伸直，頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°，在患者肩下墊軟枕，頭頸兩側(cè)用砂袋固定。雙上肢以自身床單包裹，床單邊緣平塞于床墊下，自然固定雙上肢于身體兩側(cè)。膝關(guān)節(jié)用約束帶約束，體位安置后，檢查各部位是否受壓、管道是否通暢，以0.5%金霉素眼膏封閉眼裂，蓋無菌紗布，膠布固定，避免消毒液濺入眼內(nèi)，防止損傷角膜和鞏膜[3]。

2.3.3 自身大隱靜脈的準備 對取自身大隱靜脈行吻合術(shù)的患者，在實施手術(shù)的同時取病人自身的大隱靜脈，長約3～4cm，放置于肝素鹽水中備用。

2.3.4 密切觀察生命體征 阻斷帶完全阻斷血流，密切觀察生命體征的變化及有無顱內(nèi)癥狀出現(xiàn)。頸動脈阻斷后，頭部適當用冰袋降溫，減少腦部缺氧；頸動脈體瘤的血供非常豐富，手術(shù)切除難度較大，易發(fā)生術(shù)中大出血，巡回護士應(yīng)認真留意手術(shù)進程，熟悉手術(shù)步驟，積極主動提供手術(shù)所需，隨時做好搶救準備，協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者的生命體征，預防、避免血壓波動過大；術(shù)后注意觀察患者的意識及肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥[4]。

2.3.5 器械護士配合 提前15min洗手，檢查物品準備是否齊全、正確，檢查器械的性能，并按使用順序有序排列：配制好肝素生理鹽水（100mg加500ml NS）備用。在血管吻合過程中，器械護士應(yīng)認真觀察術(shù)野，迅速傳遞顯微外科器械、縫合血管的無創(chuàng)傷縫合線、止血性小紗布，用肝素生理鹽水沖洗管腔，以免組織碎片和氣泡等進入頸內(nèi)動脈。熱鹽水紗布壓迫止血，為術(shù)者創(chuàng)造一個清晰術(shù)野，縮短阻斷時間，確保血管吻合順利完成。

3 討論

3.1 合理擺置手術(shù)體位 仰臥抬高頭部15°，防止頭部水腫，減輕頭頸部靜脈壓及減少術(shù)中出血量。下肢抬高10°，加速靜脈回流，促使心排出量增加，保證充足腦血灌注量。肩下墊枕使頸后伸，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，注意旋轉(zhuǎn)病人頸部時可導致對側(cè)頸動脈或椎動脈發(fā)生高度狹窄或阻塞，或硬化板碎片脫落發(fā)生急性再發(fā)性缺血性腦中風。應(yīng)邊觀察神智改變、邊緩旋轉(zhuǎn)頭部。頸部皮膚消毒動作輕巧，避免重壓頸動脈竇，防止反射性血壓下降，心率減慢。

3.2 預防感染 切口感染使頸動脈暴露，易使血管破裂引起致命性大出血。預防感染是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，應(yīng)嚴格遵守無菌操作，術(shù)前30min預防性使用抗生素，術(shù)中所使用器械及物品首選高壓蒸汽滅菌，不宜高壓消毒的用物，可用環(huán)氧乙烷氣體或過氧化氫低溫爐滅菌，禁止使用熏蒸或浸泡消毒。

3.3 保護顱神經(jīng) 顱神經(jīng)損傷是頸動脈體瘤手術(shù)最常見的并發(fā)癥[5]。神經(jīng)損傷可分為暫時性和永久性。前者往往是由于手術(shù)牽拉所致，一般術(shù)后短期能恢復[6]。頸動脈體瘤手術(shù)時，顱神經(jīng)的損傷雖較為常見，但大多為暴露牽拉造成的暫時性損傷，所以手術(shù)暴露應(yīng)使用合適的手術(shù)器械，牽拉時動作應(yīng)盡可能輕柔，經(jīng)常以沖洗器吸水沖洗，及時吸引，盡量保持手術(shù)野的清晰，減少顱神經(jīng)損傷的機會。

3.4 皮膚保護及預防術(shù)中低體溫 因手術(shù)時間長，術(shù)中體位的長時間固定，易造成皮膚受損，應(yīng)做好皮膚評估，使用綠洲立體輪廓墊（pad ＆positioner）鋪于手術(shù)床上，減少患者背部、骶尾部及骨突處受壓，防止患者皮膚受損。術(shù)中室溫、麻醉用藥、體液的丟失，靜脈輸入冷液體等因素，都可造成患者體溫過低，處理不當會引起低氧血癥和低血壓[7]。應(yīng)注意保暖和防止褥瘡的發(fā)生。術(shù)中室溫保持在21℃，使用加溫輸血器輸血輸液，使用電熱毯和體外充氣加溫器保持體溫。

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