深靜脈長期血液透析留置導管的并發(fā)癥及護理

夏亞林 全麗芳 潘寄春

（浙江省平湖市中醫(yī)院血液透析中心，浙江 平湖314200）

維持性血液透析（MHD）是腎衰竭病人主要的替代治療方法，建立一個好的血管通路是MHD的基本保證。隨著深靜脈長期留置導管技術的成熟，適應者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。研究表明［1］，雖然這種導管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較適合的手段，但長期留置導管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險。作者對我中心使用深靜脈長期留置導管血透的38例患者進行了調查并提出相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年12月3年在我院血透中心采用深靜脈長期留置導管行MHD患者38例，男14例，女24例，年齡29～90歲，平均46.3歲，≥50歲者29人，其中，慢性腎小球疾病12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病13例，多囊腎3例，其它2例。

1.2 置管方法 38例病人中除1例為左頸內靜脈置管，其余均為右頸內靜脈置管，導管為美國昆頓公司生產(chǎn)，型號：14.5Fr／CH×19cm，帶滌綸套雙腔導管。置管方法參照有關操作規(guī)程［2］。

1.3 使用情況 38例長期深靜脈留置導管患者，導管留置時間為1個月～4年，4例病人進行過2次置管。

1.4 結果

1.4.1 堵管 用5ml注射器抽取封管液體，在導管無扭曲折疊狀態(tài)，不能抽取或阻力很大，為導管完全或部分阻塞。若上機后血流量長時間小于150ml／min，排除患者全身血容量不足因素外，可判斷為導管部分阻塞。38例病人中共有9例發(fā)生堵管32例次。

1.4.2 導管感染 患者近期內一直有持續(xù)發(fā)熱，或患者多次在透析1h后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，或多次在透析后體溫明顯升高，并查血白細胞升高，或血培養(yǎng)陽性。在排除身體其他部位感染后，應考慮留置導管感染。38例病人中有3例發(fā)生導管感染5例次。

1.4.3 皮膚感染 穿刺部位周圍皮膚有紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，查血白細胞升高，或分泌物培養(yǎng)陽性。38例病人中有7例發(fā)生皮膚感染11例次。2例病人出現(xiàn)瘺口皮下隧道，分別予以局部清創(chuàng)和重新置管。

1.4.4 其它 2例病人在使用1年左右時發(fā)生導管外接頭裂開；1例在留置4年多后導管管壁出現(xiàn)沙眼滲血；1例病人在神志錯亂時自己用剪刀剪斷。

2 護理

2.1 常規(guī)處置 透析前先檢查導管有無滑脫，穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，用碘伏棉球由內向外環(huán)狀消毒，范圍大于敷料，重復消毒3次，待局部皮膚干燥后無菌敷料覆蓋固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液體，如無抵抗感初步判斷導管通暢。透析結束，分離動脈透析管道后，快速注入20ml生理鹽水，回血結束后分離靜脈透析管道。在動靜脈端分別注入相應容量的抗凝劑，在正壓狀態(tài)下夾閉動靜脈端夾子，連接一次性肝素帽。特別要注意導管口盡量不敞開暴露于空氣中，病人每次透析時需測體溫。

2.2 堵管處置 一旦發(fā)現(xiàn)堵管即行B超或攝片，觀察導管內有無血栓形成。相當一部分病人堵管與導管漂移貼壁有關，囑病人反復高舉雙手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次經(jīng)上述處理后導管通暢。24例次確定為導管血栓形成，行溶栓處理。尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋成2.5ml，從堵塞導管腔內緩慢注入，如有阻力不能強行加壓注藥，可小劑量分次間隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如無抵抗則溶栓成功。否則，上法再重復一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次?；蛴蒙睇}水10ml，加入尿激酶10萬U，10ml／hr微泵推注，30min后查看。必要時可重復上述溶栓治療一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析結束后，視情況給予濃肝素或尿激酶（每側10萬U）封管。

2.3 導管相關感染的處理 導管相關感染包括出口處感染、皮下隧道感染和導管相關菌血癥。護士在發(fā)現(xiàn)感染后立即匯報醫(yī)生，并遵醫(yī)囑查血常規(guī)、血培養(yǎng)及導管液培養(yǎng)。在操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細清除導管口周圍的滲血、滲液及血痂，消毒后涂抹百多邦軟膏，用無菌敷料覆蓋固定。透析開始時用碘伏消毒導管口，抽出導管內封管液體棄去。透析結束后用碘伏消毒導管口，后用新的封管小帽封管，再用無菌紗塊包好固定。如為導管相關菌血癥，需用肝素和萬古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管?；颊呷舫霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等菌血癥癥狀，經(jīng)血培養(yǎng)確診后立即給予抗生素全身用藥治療，并囑患者注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。所有皮膚和導管感染的病例均好轉，無1例拔除導管。

3 討論

隨著MHD中老年患者的不斷增加、糖尿病及肥胖患者的發(fā)病率上升、自身免疫性疾病等人群發(fā)病率增高等原因，血管通路的建立愈來愈困難。而在國內，因醫(yī)保和手術技術的限制，人造血管通路使用還不夠普及。因而，深靜脈長期留置導管成為這些病人穩(wěn)定而可靠的血管通路［2］。成功的導管留置技術是提高導管有效使用的前提，而良好的導管護理，則能顯著降低導管感染率，延長導管的使用時間。

血栓形成是導管堵塞的主要原因。血栓可發(fā)生于導管腔或導管表面形成纖維蛋白袖套，或血管內皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術后病人活動致導管移位和扭曲也是重要原因。患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導致血栓形成。對有些反復血栓形成，并且無出血傾向的患者，可長期口服潘生丁、華法令等，通過降低血粘度，防止血栓形成。透析前準確使用抗凝劑，透析結束后正確的封管，均能有效防止血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定風險。溶栓前要詳細詢問患者有無活動性出血、血小板減少等溶栓禁忌癥，并做好解釋工作，讓患者了解溶栓的過程及重要性，同時簽署溶栓治療同意書。溶栓時要嚴密觀察有無藥物過敏反應及出血并發(fā)癥等。透析結束后做好導管的封管工作，防止導管再次堵塞。

相比動靜脈內瘺，這類患者感染很多見，而皮膚和導管感染是最常見的并發(fā)癥之一。感染多見的原因很多，一方面，這些長期導管患者大多為糖尿病、老年患者，多合并嚴重貧血、營養(yǎng)不良，抵抗力低下；另一方面，與導管特性、周圍環(huán)境，以及與醫(yī)護人員的操作不規(guī)范也有關。因此，對這些病人要進行有規(guī)律的充分透析，增加營養(yǎng)，合理補充鐵劑和促紅細胞生長素，嚴重貧血者要予以輸血。同時，要加強對感染的早期監(jiān)測，對病人要進行消毒劑使用技術的教育。護士在操作前應認真洗手，操作時戴手套、口罩、帽子，使用一人一套無菌物品。這些均能防止細菌繁殖，明顯降低感染率。必要時要預防使用抗生素根除鼻腔攜帶的葡萄球菌，盡量減少廣譜抗生素的使用機會。

使用深靜脈長期留置導管的MHD病人，對導管良好的自身防護也是一個關鍵。患者要糾正錯誤的姿勢，避免劇烈的身體運動，盡量穿開衫衣服，防止穿脫衣服時的牽拉造成導管移位，甚至脫落。要做好患者及家屬的健康宣教工作，通過對運動、生活、飲食、服藥等的指導，讓患者能更好地與醫(yī)務人員配合，延長深靜脈長期留置導管的使用壽命，提高生存質量。

［1］ 馬繼偉，王宏天，張翥，等.216例滌綸套深靜脈留置導管應用回顧性分析［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009，10（7）：607－609.

［2］ 葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用［M］.第2版.上海：復旦大學出版社，2010：42－62，258－259.?