經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

鄭 紅，楊衛(wèi)芳，尹 劍

（杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江杭州 310003）

垂體瘤是一種良性的顱內(nèi)腫瘤，來(lái)源于腺垂體，可分為分泌功能腺瘤和無(wú)分泌功能腺瘤，手術(shù)切除是主要的治療方法，其中單側(cè)經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于垂體周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。2006年10月至2011年11月，本院神經(jīng)外科對(duì)56例垂體瘤患者實(shí)施單側(cè)經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組56例，男22例，女34例；年齡16～65歲，平均32歲；病程2個(gè)月～8年；臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)泌乳17例，肢端肥大6例，頭痛11例，視力、視野改變29例，性欲減退16例；在全身麻醉下行單側(cè)經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～90min，術(shù)中出血50～100ml；住院時(shí)間7～14d。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 顱內(nèi)出血 手術(shù)對(duì)腦組織的損傷或術(shù)中止血未徹底，術(shù)后24h內(nèi)可能并發(fā)顱內(nèi)出血，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、GLS［1］評(píng)分下降、血壓升高、脈搏慢而有力。因此，患者術(shù)畢送監(jiān)護(hù)病房后，了解術(shù)中生命體征變化、輸血量、輸液量、尿量，心電監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度等變化，動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)、瞳孔、GLS評(píng)分；患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、GLS評(píng)分下降、血壓升高、脈搏慢而有力，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT，確定是否顱內(nèi)出血，對(duì)顱內(nèi)出血者遵醫(yī)囑止血、脫水降顱壓等治療。本組無(wú)1例發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.2 切口感染及顱內(nèi)感染 經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后鼻腔與顱內(nèi)直接相通，易導(dǎo)致切口感染及顱內(nèi)感染。評(píng)估鼻腔填塞紗條是否滲血，并判斷出血量；觀察口咽部清潔度，患者一般口咽部有血跡殘留，予口腔護(hù)理2～3次／d，術(shù)后48h取出鼻腔填塞紗條后，應(yīng)用呋喃西林漱口液或中藥黃芩漱口液漱口4～6次／d；為減輕鼻黏膜腫脹，予2%呋喃西林麻黃堿復(fù)方滴鼻劑每2～3h滴鼻1次，如鼻黏膜干燥可用消毒液體石蠟油滴鼻3次／d，同時(shí)囑患者嚴(yán)禁挖鼻、擤鼻、自行鼻腔填塞；每天測(cè)體溫4次，如術(shù)后1周仍持續(xù)體溫升高，且排除肺部感染、泌尿系感染，考慮切口感染甚至合并顱內(nèi)感染。本組38例術(shù)后3～5d體溫＞37.5°C，逐步恢復(fù)正常，考慮為術(shù)后吸收熱，無(wú)1例發(fā)生切口感染及顱內(nèi)感染。

2.3 尿崩癥 是垂體瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可以為暫時(shí)性，亦有為永久性，多由于手術(shù)牽拉損傷垂體后葉使下視丘-垂體軸異常引起。術(shù)后認(rèn)真記錄患者24h液體出入量，尤其是尿量，了解患者有無(wú)口渴、多飲癥狀，注意皮膚彈性改變，如2 4h尿量超過(guò)5～1 0L，或者尿量超過(guò)2 5 0ml／h，持續(xù)超過(guò)2h，且尿色淡如清水，尿比重＜1.005，滲透壓50～200mmol／L，可診斷為尿崩癥。本組19例出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，遵醫(yī)囑予垂體后葉素素治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 水及電解質(zhì)紊亂 與下丘腦功能失調(diào)及尿崩癥有關(guān)，主要表現(xiàn)為低鈉血癥和低鉀血癥。低鈉血癥表現(xiàn)為全身虛弱、精神怠倦、表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肌肉陣攣，以至昏迷死亡；低鉀血癥表現(xiàn)為四肢無(wú)力、軟癱、腱反射減退或消失，重則心律失常、腸麻痹、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者致心搏驟?；蚝粑楸远劳?。術(shù)后每小時(shí)評(píng)估尿量、尿比重并記錄，記24h液體出入量，嚴(yán)格按以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出量平衡的原則進(jìn)行補(bǔ)液，患者如無(wú)惡心、嘔吐，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)輔以口服補(bǔ)液；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，當(dāng)血鈉、血鉀低于正常參考值時(shí)，鼓勵(lì)患者喝含鉀、鈉的飲料，如橙子、香蕉或鮮榨果汁，飲水中加入少量食鹽，喝水宜慢。本組3例患者術(shù)后3h平均尿量500ml／h，測(cè)血電解質(zhì)提示低鈉、低血鉀，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，6h后復(fù)查電解質(zhì)恢復(fù)正常；1例糖尿病患者術(shù)后1d出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊、譫妄等癥狀，直至昏迷，查血糖21.9mmol／L，給予等滲液體、胰島素對(duì)抗高血糖及對(duì)癥處理后，患者意識(shí)逐漸清醒。

2.5 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶入路垂體瘤手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，多因術(shù)中損傷鞍隔所致。術(shù)后全麻未清醒前，安置患者去枕平臥6h，頭偏向健側(cè)；術(shù)后平臥2～3d后，給予頭部抬高15～30°，利于鼻腔鼻竇滲血及分泌物的滲出，降低腦膜切口張力，促進(jìn)愈合，防止腦脊液鼻漏，并有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓及減輕面部腫脹［2］；手術(shù)中有腦脊液滲漏者，平臥7d；注意保暖，預(yù)防感冒，囑患者避免咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕、用力大便等致鼻腔壓力增高的動(dòng)作，禁從鼻腔內(nèi)吸痰或插胃管，保持鼻腔局部清潔，嚴(yán)禁填塞、沖洗、滴藥；嚴(yán)密觀察雙側(cè)鼻腔的滲血滲液情況，并觀察鼻腔分泌物的顏色、量、性狀及有無(wú)活動(dòng)性出血；術(shù)后48h拔除鼻腔填充紗條后，如流出清亮液體或咽喉部有咸性液體囑患者自行咽下，警惕腦脊液鼻漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，輕者無(wú)需特殊處理，1～2d可自愈，如鼻腔內(nèi)流液3d以上仍未減輕、停止，囑患者絕對(duì)臥床3～5d，抬高床頭30～50°，必要時(shí)行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下隙置管，持續(xù)體外引流，促進(jìn)漏口早日愈合［3］。本組2例術(shù)后2d鼻腔內(nèi)有少許清亮液體，24h后癥狀自行消失。

2.6 中樞性高熱 中樞性高熱是丘腦下部損害的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為軀干體表高熱，呼吸、脈搏增快，血白細(xì)胞不增多，使用一般退熱劑效果不明顯，高熱持續(xù)時(shí)間與腦損害的程度呈正比，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。術(shù)后密切觀察體溫的變化，對(duì)中樞性高熱患者盡快降溫，可用物理降溫措施［4］，如50%乙醇或溫水擦浴、電子冰毯、冰帽頭部降溫等，降溫過(guò)程中注意防止凍傷；高熱患者機(jī)體代謝增高，口腔唾液分泌減少，易并發(fā)口腔潰瘍，應(yīng)做好口腔護(hù)理。本組未出現(xiàn)中樞性高熱患者。

2.7 視力視野受損 術(shù)前常規(guī)行視力、視野檢測(cè)，多數(shù)患者視力降低癥狀在術(shù)后可以得到明顯改善，但有少數(shù)患者視力會(huì)出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，主要原因是鞍區(qū)腫瘤壓迫視神經(jīng)的結(jié)果，也可能是手術(shù)誤傷或牽拉視神經(jīng)而加重視神經(jīng)的損傷，如處理不及時(shí)則難以恢復(fù)。術(shù)后注意患者視力、視野的變化，在不同的距離粗測(cè)視力、視野，讓患者辨認(rèn)數(shù)米數(shù)指等，并把檢查結(jié)果記錄在案，根據(jù)檢查結(jié)果做好患者的心理安慰及解釋工作。患者出現(xiàn)視力、視野受損時(shí)，做好患者的生活護(hù)理，將物品放置在患者視力好的一側(cè)，起床活動(dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒［5］。本組29例術(shù)前視力、視野改變患者，在術(shù)后1周主訴癥狀得到明顯改善，無(wú)1例發(fā)生視力惡化現(xiàn)象。

3 小 結(jié)

經(jīng)蝶入路垂體瘤切除手術(shù)損傷小，患者恢復(fù)快，但術(shù)后仍可發(fā)生顱內(nèi)出血、切口感染及顱內(nèi)感染、尿崩癥、水及電解質(zhì)紊亂、腦脊液鼻漏、中樞性高熱、視力視野受損等并發(fā)癥。因此，術(shù)后加強(qiáng)觀察，做好預(yù)防護(hù)理，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥按醫(yī)囑予對(duì)癥處理，以提高手術(shù)成功率。

［1］高岱金，宿英英，張運(yùn)周，等.不同昏迷量表對(duì)急性卒中伴意識(shí)障礙患者預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2009，6（1）：620-624.

［2］邊紅楠.經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（10）：85-86.

［3］Esposito F，Dusick JR，F(xiàn)atemi N，et al.Graded repair of cranial base defects and cerebr-ospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery［J］.Neurosurgery，2007，60（4）：295-303.

［4］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：349-352.

［5］謝美玲.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（2）：9-10.