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    兒童顱咽管瘤術(shù)后鈉代謝紊亂31例的護(hù)理

    2012-04-08 05:03:38陳紅維舒萍芬陳愛(ài)琴
    護(hù)理與康復(fù) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)鈉高鈉血癥管瘤

    陳紅維,舒萍芬,陳愛(ài)琴

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

    顱咽管瘤是良性先天性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的4%,是小兒幕上最常見(jiàn)的腦腫瘤[1],最理想的治療方法為開(kāi)顱手術(shù)切除,但術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,其中鈉代謝紊亂是較常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。2009年10月至2010年10月,本院神經(jīng)外科收治顱咽管瘤患兒31例,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度鈉代謝紊亂,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組31例,其中男19例、女12例;年齡3~15歲,平均年齡(9.03±4.60)歲;術(shù)后3~10d均出現(xiàn)不同程度的鈉代謝紊亂,高鈉血癥9例,血鈉檢查為151~154mmol/L;低鈉血癥15例,血鈉檢查為110~132mmol/L,其中抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)5例、腦性耗鹽綜合征(CSWS)10例;尿崩癥7例。31例患兒經(jīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,均順利出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后每15~30min評(píng)估患兒的意識(shí)和瞳孔變化,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1~2次/d,發(fā)現(xiàn)患兒煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及尿常規(guī)變化,認(rèn)真記錄尿量,連續(xù)2h平均尿量>200 ml/h,尿比重<1.005,尿呈無(wú)色,在排除大量飲水及使用利尿劑等因素后考慮為尿崩癥,立即報(bào)告醫(yī)生。

    2.2 對(duì)癥護(hù)理

    2.2.1 高鈉血癥護(hù)理 血鈉>150mmol/L為高鈉血癥,其原因有攝水過(guò)少、失水超過(guò)失鹽,出現(xiàn)高滲性脫水。主要表現(xiàn)為嗜睡、口渴感喪失、呼吸深快、肌肉無(wú)力、抽搐,甚至昏迷。本組9例患兒術(shù)后2~8d測(cè)血鈉151~154mmol/L,其中5例患兒意識(shí)淡漠、1例患兒癲癇發(fā)作,CT復(fù)查無(wú)異常。遵醫(yī)囑停用含鈉液體及脫水藥物,靜脈滴注5%葡萄糖注射液1 000ml 1次/d,給患兒每日飲白開(kāi)水1 000~1 500ml,3d后復(fù)查血鈉137~145mmol/L,7d內(nèi)血鈉恢復(fù)正常水平。

    2.2.2 低鈉血癥護(hù)理 CSWS和SIADH是兒童顱咽管瘤術(shù)后中樞性低鈉的原因[3]。CSWS是由于腦內(nèi)某些特定神經(jīng)元分泌的某種特定物質(zhì)影響了腎小管對(duì)鈉的重吸收,出現(xiàn)低血鈉、低血氯、高尿鈉伴多尿?yàn)橹鞯呐R床綜合征[4],患兒尿量正常或多尿,尿比重升高或正常,同時(shí)伴中心靜脈壓下降,治療以補(bǔ)鈉、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)為主,注意補(bǔ)鈉的濃度<3%,且滴速不宜過(guò)快,一般以20~40gtt/min為宜,因大量快速補(bǔ)鈉鹽,可引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,甚至神經(jīng)鞘出現(xiàn)脫髓鞘變化,使部分已恢復(fù)功能的神經(jīng)細(xì)胞又喪失功能。SIADH是下丘腦滲透壓感受器對(duì)血漿滲透壓不敏感或下丘腦—垂體軸喪失低滲血容量的反饋抑制而異常興奮,導(dǎo)致下丘腦過(guò)度釋放抗利尿激素從而增加腎小管對(duì)水的重吸收,最終導(dǎo)致水的排泄障礙、血液稀釋?zhuān)纬筛哐萘啃缘外c血癥,而體內(nèi)并非真正缺鈉[5],患兒尿量減少或正常,尿比重升高,沒(méi)有脫水征象如皮膚干燥、口干等癥狀,臨床用限水和補(bǔ)鈉試驗(yàn)有助于明確診斷,治療為限制入水量、適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽,當(dāng)血鈉接近正常時(shí)停止補(bǔ)充,適當(dāng)使用呋塞米。本組發(fā)生SIADH 5例、CSWS 10例,血鈉檢查為110~132mmol/L,在中心靜脈壓及血鈉濃度檢測(cè)下制定補(bǔ)鈉方案,治療1周后復(fù)查血鈉為130~138mmol/L。

    2.2.3 尿崩癥護(hù)理 下丘腦是水鹽代謝中樞,腫瘤累及或手術(shù)損傷影響第三腦室下部時(shí),引起下丘腦功能紊亂,導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。本組31例患兒術(shù)后均采用有刻度的尿壺接尿,記錄每小時(shí)尿量及24h出入量,7例患兒術(shù)后1~5d尿量達(dá)4 000~5 200ml/d,250~300ml/h,監(jiān)測(cè)血鈉在122~130mmol/L,指導(dǎo)減少含糖食物的攝入,避免血糖增高產(chǎn)生滲透性利尿而使尿量增加,飲溫鹽開(kāi)水,加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鈉,嚴(yán)格控制輸液速度,及時(shí)遵醫(yī)囑予彌凝片15μg口服1次/d,其中4例患兒1周后癥狀控制,血鈉在134~138mmol/L,20d后康復(fù)出院;3例患兒快速補(bǔ)鈉后出現(xiàn)高鈉血癥,及時(shí)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

    2.2.4 癲癇護(hù)理 癲癇與血鈉紊亂密切相關(guān),血鈉紊亂變化幅度越大,癲癇的發(fā)生率越高[6]。血鈉在24h內(nèi)急劇變化(>10mmol/L)易誘發(fā)癲癇,尤其是急劇的血鈉下降更易引發(fā)[7]。癲癇大發(fā)作以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征,癲癇發(fā)作前1~2d,表現(xiàn)為精神不振、興奮易激惹、頭痛、全身不適[8]。本組1例術(shù)后7d出現(xiàn)全身乏力、頭暈、反應(yīng)遲緩,急查電解質(zhì),血鈉130mmol/L,常規(guī)輸液補(bǔ)鈉治療,次日癲癇大發(fā)作,即讓患兒平臥、頭偏向一側(cè),清除口鼻異物,禁食,解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶,并將壓舌板放入臼齒之間,防止舌咬傷,給予吸氧,床邊備吸引器,室內(nèi)通風(fēng),保持安靜,注意安全,抽搐時(shí)避免強(qiáng)行按壓患兒肢體,防止骨折,復(fù)查電解質(zhì)示血鈉116mmol/L,遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉及抗癲癇治療后病情好轉(zhuǎn),2周后康復(fù)出院。

    2.3 健康教育 向患兒家長(zhǎng)耐心、細(xì)致的解釋?zhuān)f(shuō)明反復(fù)抽血化驗(yàn)及留取尿標(biāo)本、給患兒口服加食鹽液體的重要性,使家長(zhǎng)認(rèn)真配合;對(duì)癲癇患兒家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),普及癲癇一般知識(shí),介紹癲癇發(fā)作時(shí)的安全護(hù)理,告知按時(shí)、按量服藥的重要性。由于患兒年齡小,對(duì)病痛承受力差,因此,護(hù)士常與患兒接觸,主動(dòng)給患兒講故事、唱兒歌,使患兒增加對(duì)護(hù)理人員的信任,積極配合治療及護(hù)理。

    3 小 結(jié)

    兒童顱咽管瘤術(shù)后易出現(xiàn)鈉代謝紊亂。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情,正確記錄出入量,監(jiān)測(cè)血鈉,及時(shí)糾正鈉代謝紊亂,并重視健康教育,以提高顱咽管瘤手術(shù)的成功率,促進(jìn)患兒康復(fù)。

    [1]謝菊平.顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(3):202-203.

    [2]趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:927.

    [3]王宏,盂蕾蕾,胡玉琴,等.顱咽管瘤術(shù)后血鈉紊亂導(dǎo)致癲癇的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2006,12(23):2222.

    [4]高寒,張嘉林,漆松濤.腦性鹽耗綜合征[J].中國(guó)病理生理雜志,2002,18(4):438-441.

    [5]陸永建,李明昌.重型顱腦損傷和術(shù)后中樞性低鈉血癥及相關(guān)激素的分泌異常[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(4):424-426.

    [6]周強(qiáng),王忠誠(chéng),馬振宇,等.兒童鞍區(qū)腫瘤術(shù)后癲癇與血鈉關(guān)系的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(4):266-268.

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