10例心力衰竭合并肺栓塞病例分析

李 臻 吳保平

(河北省遵化市人民醫(yī)院心內(nèi)科 河北遵化 064200;①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院)

肺栓塞并不少見，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查手段又難以和其他疾病區(qū)別開來。能正確診斷和及時有效治療者不及發(fā)病總?cè)藬?shù)的三分之一［1］。由于肺栓塞與心衰臨床癥狀相似，故心衰合并肺栓塞者更容易漏診與誤診。心衰合并肺栓塞是心衰預(yù)后不良的重要原因之一，造成心衰難以控制，有的甚至導(dǎo)致死亡。因此及時正確的對心衰合并肺栓塞進行診斷，可以改善心衰的癥狀和預(yù)后。

1 臨床資料

2005年5月～2010年5月，在我科住院的心衰患者530例，為急性心衰或慢性心衰急性加重者。所有患者根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合心臟彩超、胸片、BNP等檢查而確診。10例心衰合并肺栓塞患者中，冠心病5例，瓣膜性心臟病2例，擴張性心肌病2例，圍生期心肌病1例。采取積極抗心衰治療，但仍有呼吸困難，根據(jù)血氣分析、心電圖、心臟彩超、D－二聚體等檢查，高度懷疑肺栓塞。其中有2例行心臟超聲心動圖檢查直接發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓，其余8例行肺動脈增強CT檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓及時而確診。

6例肺栓塞高危及中?；颊哂杏沂夜δ懿蝗颊呓o予溶栓治療，尿激酶150萬單位，2小時靜滴完。溶栓后給予低分子肝素5～7天、華發(fā)令抗凝治療3～6個月。有1例經(jīng)積極搶救無效死亡，5例明顯好轉(zhuǎn);其余4例肺栓塞中危及低?；颊呓o予低分子肝素5～7天、華發(fā)令抗凝治療3～6個月，最后患者心衰糾正，無呼吸困難，效果較理想。

2 討論

由于心衰與肺栓塞有很多癥狀和體征相似，因此心衰合并肺栓塞很容易漏診和誤診。心衰患者易發(fā)生肺栓塞的易患因素［2］:心肌收縮力減弱、心搏量減低、擴張的心腔血液相對淤滯、局部室壁運動異常和并發(fā)心房纖顫;心力衰竭時長時間利尿或過度利尿引起體液丟失，使血液濃縮，血液粘滯度增高，同時使血小板易于沉積黏附于血管上而促使血栓形成。

對于心衰患者出現(xiàn)以下情況要高度懷疑肺栓塞并進行相關(guān)檢查及時確診:①對于慢性心力衰竭的患者，無常見的心衰誘因，突然出現(xiàn)呼吸困難。呼吸次數(shù)和心動過速增快是最常見的體征。②心衰患者經(jīng)積極的抗心衰治療，癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)疑為肺血栓栓塞(PTE)，盡早行有關(guān)檢查。③心衰癥狀及體征減輕，但存在持續(xù)低氧。由于慢性心衰患者也可以出現(xiàn)肺動脈高壓，故單純心臟彩超很難診斷肺栓塞，如果與以前相比肺動脈壓明顯升高要高度懷疑肺栓塞，但如果心臟彩超直接發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)有血栓也可以確診;D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，小于50Ong/mL強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。但陽性尤其心衰患者無確診價值，只能提供線索進一步行其他檢查確診。肺動脈增強CT掃描對于肺段以上的血栓有確診價值，目前應(yīng)作為診斷肺動脈栓塞的首選［3］。

3 預(yù)防

心衰患者發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥和深靜脈血栓的風(fēng)險增高，因此應(yīng)積極采取措施進行預(yù)防，促進血液回流，防止血液淤滯導(dǎo)致高凝狀態(tài)。鼓勵患者適量活動，嚴重心力衰竭患者可先在床上活動四肢，適當(dāng)抬高下肢，促進下肢血液回流，防止血液淤滯，病情改善后盡快下床活動。注意水、電解質(zhì)平衡，避免體液喪失過多，引起血液濃縮。對栓塞的高?；颊呖啥唐趹?yīng)用低分子肝素或華發(fā)令長期抗凝治療以預(yù)防血栓形成。

［1］ Goldhaber SZ Contemporary pulmonary embolism thrombolysis Chest，1995，107:45s－51s

［2］ 王 辰．肺栓塞［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．371

［3］ Teigen CL，Maus TP，sheedy PF，et al．Pulmonary EmbolismDiagnosis with contrasttrast－enhanced electron－beam CT and comnparimn with pulmonary angiography．Radiology，1998，194(2):313 －319