經(jīng)腔鏡治療輸尿管口囊腫臨床分析（附12例報(bào)告）

陳景強(qiáng) 郝興發(fā) 丁宏毅

安徽省淮南市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 淮南 232007

輸尿管口囊腫又稱為輸尿管口膨出，屬于先天性發(fā)育異常，是指膀胱內(nèi)粘膜下輸尿管的囊性擴(kuò)張，在臨床上發(fā)病率較低，大多好發(fā)于女性患者，常因繼發(fā)血尿、感染、排尿困難等癥狀而就診，本院2006年11月－2012年9月共收治12例，經(jīng)腔鏡手術(shù)治療后療效滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，其中女10例，男2例，年齡28（18—52）歲，囊腫位于左側(cè)者3例，囊腫位于右側(cè)者7例，雙側(cè)者2例；其中2例囊內(nèi)伴有結(jié)石，伴尿頻尿急癥狀者6例，伴血尿癥狀者4例，伴同側(cè)腰部酸脹不適8例，另外有2例無(wú)癥狀者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例患者術(shù)前均行B超及IVP檢查，8例患者術(shù)前行膀胱鏡檢查；囊腫大小0.5cmX0.5cm—2. 0cmX3.0cm大小，囊內(nèi)結(jié)石最大直徑1.5cm，術(shù)后均復(fù)查B超，其中2例復(fù)查尿路平片。

1.2 治療方法 本組12例均采用連硬外麻醉，使用STORZ電切鏡直視下進(jìn)入膀胱，觀察囊腫形態(tài)及輸尿管開口，使用環(huán)狀電極將囊腫的中下部分囊壁切除至底部，將囊腫的上1/3囊壁保留，并使其上寬下窄且正好能覆蓋輸尿管開口處，以起抗尿液返流作用；另外2例合并囊內(nèi)結(jié)石者，通過電切鏡鞘將輸尿管鏡放入膀胱，使用氣壓彈道碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎，并用ALICK吸出膀胱，術(shù)后均保留導(dǎo)尿管5天。

2 結(jié) 果

12例患者均通過該術(shù)式一次性治愈，手術(shù)順利，結(jié)石均順利吸出膀胱，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀均消失；隨訪2月－2年，其中10例B超提示腎積水消失、2例B超提示腎積水明顯改善，2例尿路平片提示未見結(jié)石。

3 討 論

輸尿管口囊腫是一種較少見的先天性疾病，于1834年由LECHLER首先報(bào)道，大多數(shù)人認(rèn)為其形成于胚胎發(fā)育有關(guān)，但也有人[1]認(rèn)為成人型輸尿管口囊腫的形成并非完全由先天性因素決定，可能也有后天性因素，例如炎癥和創(chuàng)傷所導(dǎo)致的輸尿管口狹窄，同時(shí)也伴有輸尿管口周圍粘膜的先天性薄弱以及輸尿管本身或周圍組織炎癥導(dǎo)致的瘢痕狹窄從而形成輸尿管口囊腫；其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性[2]主要是輸尿管口囊腫引起的梗阻所導(dǎo)致的癥狀，如腰部酸脹不適、膀胱刺激癥狀及排尿不暢；甚至當(dāng)囊腫體積巨大時(shí)壓迫作用可導(dǎo)致排尿困難出現(xiàn)尿潴留，另外囊腫梗阻引起的尿流速度減緩，尿路感染反復(fù)刺激等因素可導(dǎo)致形成囊內(nèi)結(jié)石（本組2例），而結(jié)石又會(huì)導(dǎo)致加重梗阻嵌頓，從而進(jìn)一步加重患側(cè)腎功能的損害，但也有完全無(wú)癥狀的輸尿管口囊腫伴囊內(nèi)結(jié)石的報(bào)道[3]。

輸尿管口囊腫的診斷并不困難，可通過B超、IVP、膀胱鏡檢查三者的聯(lián)合應(yīng)用而提高診斷率[4]。B超是首選的檢查方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，且其診斷符合率高達(dá)80%以上[5]，但對(duì)B超醫(yī)師的要求較高，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者易誤診；IVP檢查可了解整個(gè)泌尿系統(tǒng)的情況，如有無(wú)畸形、腎積水及其程度、腎臟分泌排泄功能等，也有人指出當(dāng)囊腫內(nèi)充盈造影劑時(shí)可呈典型的“蛇頭征”、“光暈征”等特征性的表現(xiàn)[6,7]；膀胱鏡檢查是確診輸尿管口囊腫，及囊腫的大小、位置并可排除膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等其他疾病的重要方法[8]。而當(dāng)輸尿管口囊腫伴囊內(nèi)結(jié)石時(shí)，因囊壁充血水腫及囊腫的節(jié)律性收縮消失，易被誤診為膀胱腫瘤伴鈣化故應(yīng)引起我們的重視，注意鑒別[9]。對(duì)于具有典型的B超及X線表現(xiàn)者，有人[10]建議可同期行膀胱鏡檢查和電切術(shù)治療，這樣可避免術(shù)前膀胱鏡檢查給患者帶來的經(jīng)濟(jì)、心理上的負(fù)擔(dān)和痛苦，減少住院日、降低住院費(fèi)用，本組有4例患者術(shù)前診斷明確術(shù)前未行膀胱鏡檢查。

輸尿管口囊腫的治療原則是解除梗阻、防止尿液返流、處理并發(fā)癥、保存有功能腎單位。手術(shù)治療是該病公認(rèn)的唯一有效的方法，分開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)二種方式。早年一般采用開放手術(shù)即采用經(jīng)膀胱切除囊腫并結(jié)合輸尿管抗返流成形術(shù)，該術(shù)式療效確切，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，近年來隨著電切技術(shù)的廣泛應(yīng)用及不斷提高，采用TUR術(shù)治療的效果也非常理想[11]，幾乎全部可以達(dá)到預(yù)期效果[12]，故已逐漸被認(rèn)為是首選的治療方法。經(jīng)腔鏡輸尿管口囊腫的切除一般有三種方式：囊腫全切術(shù)、囊腫去頂術(shù)、囊壁部分切除術(shù)；其中囊腫全切術(shù)易引起尿液返流，而囊腫去頂術(shù)由于切除的范圍不好掌握術(shù)后可能因囊腫去頂較小而導(dǎo)致腎積水無(wú)法改善或因囊腫去頂過大而導(dǎo)致尿液返流，故筆者認(rèn)為囊壁部分切除術(shù)是最佳的腔鏡手術(shù)治療方式，其具有降低尿液返流機(jī)率、可有效改善腎積水的優(yōu)點(diǎn)；但其缺點(diǎn)是切除范圍較難把握。筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 囊壁切除方式要適當(dāng) 以橫向低位切開為主，這樣可以充分使尿液引流改善腎積水；② 囊壁切除位置要適當(dāng) 只將囊壁的下1/3—1/2切除，保留上方至少1/3囊壁，以防止因切除范圍過大而導(dǎo)致尿液返流，同時(shí)避免切除范圍過小導(dǎo)致無(wú)法改善腎積水，以正好覆蓋輸尿管開口為準(zhǔn)；③ 殘留囊壁形態(tài)要適當(dāng)切除囊壁后應(yīng)使其保持良好的形態(tài)，最好使其呈上寬下窄的舌狀或魚嘴形，該形態(tài)正好與輸尿管開口形態(tài)一致，這樣能更好的防止尿液返流；④ 處理結(jié)石要慎重 當(dāng)囊內(nèi)伴有結(jié)石時(shí)，可使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)同期處理結(jié)石，而灌注液應(yīng)保持低壓慢速，這樣可以防止結(jié)石上移，若結(jié)石移至輸尿管下段時(shí)，碎石后應(yīng)留置雙J管促進(jìn)輸尿管粘膜愈合；⑤ 常規(guī)保留導(dǎo)尿 術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管5－7天，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止尿液返流，待尿液轉(zhuǎn)清后方可拔除；⑥對(duì)于女性患者也可通過異物鉗鉗夾囊壁并向外牽引，使其保持一定的張力，這樣有利于切除囊壁時(shí)控制切除范圍、提高操作速度、方便操作。

近年來隨著腔鏡技術(shù)在輸尿管口囊腫治療中的廣泛應(yīng)用，采用該術(shù)式治療輸尿管口囊腫（伴結(jié)石）的方法已被廣大同仁所認(rèn)可，且因其具有安全、簡(jiǎn)便、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而值得臨床推廣應(yīng)用。

1.COPLEN DE，DUCKETT JW，The modern approach to ureteroceles [J]. J Urol,1995,153:166-171.

2.熊偉,吳斌,王曦，等.輸尿管口囊腫的腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(15):1655-1656.

3.鞠文,陶維雄,汪良，等.輸尿管囊腫伴發(fā)結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(11):834-836.

4.郭保偉,郭來成,王有昌. 經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫(附20例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2011,13(8):1088-1089.

5.王常林.小兒輸尿管疾病超聲診斷[J].中華泌尿外科雜志，1998,17(3):728-729.

6.朱玉軍,陳榮霞,谷娜,等.輸尿管囊腫的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,14(6):409-412.

7.麥栩榆,胡茂清,龍昉,等. 64層螺旋CT尿路成像對(duì)輸尿管病變的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志,2010,8(1):61-63.

8.范海濤,王偉華,張慕淳,等.經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光治療成人輸尿管囊腫附(15例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8 (5):437-438.

9.高健剛,夏溟,李漢忠,等.輸尿管口囊腫的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(4):269-271.

10.張家偉,姜春曉,蘇榮萬(wàn).經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫附(附19例報(bào)告)[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):306-307.

11.陳羽,邱少鵬,戴寧平,等.輸尿管膨出44例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):601-602.

12.王榮偉,劉俊山. 輸尿管口囊腫的腔內(nèi)微創(chuàng)治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(2):297.