成年人小左心室體外循環(huán)心臟手術(shù)41例治療體會(huì)

母存富，張文林，楊晉平，張 熠，向家勇，程 涵

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 廣元 628017 ）

成年人小左心室是心臟外科手術(shù)治療中的難點(diǎn)問題之一，如果圍術(shù)期處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致左心功能衰竭。2006年3月至2010年12月，實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)治療各種成年人小左心室病例41例?，F(xiàn)就其臨床特點(diǎn)和圍術(shù)期治療體會(huì)予以總結(jié)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例，男9例，女32例，其中先天性心臟病27例，風(fēng)濕性心臟病13例，Lutembacher綜合征1例。先天性心臟病包括房間隔缺損（ASD）20例、三房心1例、二尖瓣狹窄（MS）1例、法洛四聯(lián)癥（TOF）2例、部分型心內(nèi)膜墊缺損（PECD）2例、右心室雙出口（DORV）1例，風(fēng)濕性心臟病包括MS13例。年齡：先心病18～59歲，平均34.6歲，風(fēng)心病29～69歲，平均48.1歲。Lutembacher 綜合征1例36歲。本組中風(fēng)濕性心臟病病程3～38年，平均15.6年。術(shù)前心臟彩色超聲多普勒提示左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）32～40 mm，平均36.5 mm。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）43%～67%，平均53%。

1.2 方法

本組均在全身麻醉、體外循環(huán)（CPB）下手術(shù)。房間隔缺損因缺損巨大，邊緣不完整，均行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，瓣膜病均行機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)，三房心行左房內(nèi)隔膜切除、房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，PECD 行二尖瓣裂縫合、原發(fā)孔房缺補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，TOF 行右室流出道疏通、室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，DORV行心內(nèi)隧道修補(bǔ)術(shù)，12例ASD采用淺低溫心臟不停跳手術(shù)，CPB時(shí)間27～55 min，平均42.9 min，腔靜脈阻斷時(shí)間16～35 min，平均22.3 min。風(fēng)濕性心臟病CPB時(shí)間65～165 min，平均102 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32～85 min，平均59.2 min，輔助循環(huán)時(shí)間23～80 min，平均55 min。1例風(fēng)心病二尖瓣置換病人術(shù)中無法脫機(jī)，予以留置升主動(dòng)脈插管及左房引流管，行體外膜肺氧合（ECMO）輔助，3 d后順利停機(jī)、拔管。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均使用多巴胺，部分加用多巴酚丁胺及腎上腺素，使用時(shí)間2～10 d，平均3.8 d。術(shù)后應(yīng)用呋塞米等藥物利尿，常規(guī)使用地高辛口服強(qiáng)心治療。術(shù)后1例ASD發(fā)生腦栓塞、偏癱，予以高壓氧治療3周后肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，2例ASD病人發(fā)生低心排血綜合征（LCOS），其中1例致二尖瓣中度關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)，1例風(fēng)心病二尖瓣狹窄發(fā)生頑固性室速、室顫，共電擊除顫11次，3 d后穩(wěn)定。其余病例均心功能Ⅱ級(jí)出院。全組病例無死亡。

3 討論

3.1 小左心室的成因及功能改變

臨床上一般將左心室舒張末期容積指數(shù)（LEDVI=左室舒末容積/體表面積）≤60 mL/m2或LVEDD≤40 mm稱為小左心室[1,2]，而后者更為常用。本組小左心室病例包括先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病，前者為先天性發(fā)育不良，后者是繼發(fā)廢用性萎縮，雖然病因不同，但都是進(jìn)入左心室血流量長期減少結(jié)果。分析發(fā)現(xiàn)女性病人居多，本組女性病例達(dá)78%，可能與女性體格及活動(dòng)量相對(duì)較小有關(guān)，本組LVEDD≤35 mm 13例中，男性僅1例。小左心室病人LVEDD較正常人明顯減小，但是LVEF測(cè)值大部分在正常范圍，但應(yīng)重視它是心臟在一種低水平狀態(tài)下的EF正常，實(shí)際上左心室排血量已經(jīng)不能滿足身體需要。

3.2 手術(shù)中處理

小左心室患者由于左心功能低下，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意：（1）加強(qiáng)心肌保護(hù)，采用4:1冷血心停跳液灌注，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，特別是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，盡早恢復(fù)心肌血供，減少心肌缺血再灌注損傷，本組ASD中，采用淺低溫心臟不停跳手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。（2）對(duì)于二尖瓣置換術(shù)，瓣膜型號(hào)宜選用偏小型號(hào)，以適應(yīng)左心室大小，可防止術(shù)后舒張期左心室過度充盈所致的急性左心衰及左心室流出道梗阻的發(fā)生[3]，但張海波等[4]研究認(rèn)為小左心室患者選擇較大口徑人工心臟瓣膜可以取得更好的血流動(dòng)力學(xué)效果，既可以充分解除左心的前向梗阻，又可以有效的降低肺動(dòng)脈壓力，在圍術(shù)期生存率和并發(fā)癥率與小口徑二尖瓣置換組之間差異無顯著性。（3）在心臟復(fù)跳以后，及時(shí)左心減壓[5]，早期適當(dāng)“空跳”，后期緩慢回血，控制血容量，保持左心室前后負(fù)荷處于低水平，避免左心室過度膨脹，減少心肌機(jī)械性損傷。（4）在輔助循環(huán)階段，適當(dāng)延長輔助循環(huán)時(shí)間，泵入多巴胺及多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)泵功能，在停機(jī)觀察平穩(wěn)后可以考慮在收縮壓80～90 mm Hg水平脫機(jī)，如果仍無法脫機(jī)，可使用ECMO輔助，一般術(shù)后ECMO輔助2～5 d，所有患者均能度過術(shù)后早期低心排綜合征[6]，或使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（5）優(yōu)化心率，保持心率在100～120次/min，保證左心室及時(shí)有效射血[7]，減輕左心室前負(fù)荷。

3.3 術(shù)后治療

小左心室患者術(shù)后治療當(dāng)重視以下幾方面：（1）加強(qiáng)心肌收縮力，早期多巴胺及多巴酚丁胺一般以5～10 μg/kg·min泵入，必要時(shí)加用腎上腺素，減藥時(shí)宜緩慢，切忌驟停正性肌力藥物，間斷靜推西地蘭，能夠口服時(shí)及時(shí)使用地高辛，預(yù)防LCOS發(fā)生。（2）減輕心臟前后負(fù)荷，早期可使用硝普鈉泵入，靜脈推注呋塞米，病情穩(wěn)定后可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及利尿劑口服，使有效循環(huán)血容量在保證組織有效灌注的情況下維持在較低水平，以適應(yīng)左心室的術(shù)前狀態(tài)并逐步過渡至正常；輸液宜緩慢，避免使用甘露醇等脫水劑，以防止循環(huán)血容量驟升驟降，損害左心功能。（3）早期保持心率在100～120次/min，待心肌功能穩(wěn)定后逐漸降低至100次/min以下，風(fēng)心病患者還應(yīng)重視血鉀監(jiān)測(cè)，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。（4）Ahmed等[8]研究發(fā)現(xiàn)小左心室患者左心室泵功能降低，早期心肌收縮力未下降，晚期部分心肌處于廢用性萎縮狀態(tài)，但極少有不可逆性損害，術(shù)后早期控制活動(dòng)量，避免過勞，小左心室術(shù)后心室重建優(yōu)于巨大左心室，一般術(shù)后6個(gè)月后改善，1年后心臟重構(gòu)和心功能可恢復(fù)接近正常[1]。

3.4 總結(jié)

成年人小左心室是進(jìn)入左心室血流量長期減少形成的病理狀態(tài)，體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)血量因入量下降而相對(duì)不足，致左心室前后負(fù)荷均處于低負(fù)荷狀態(tài)。對(duì)此類患者如認(rèn)識(shí)不足或管理不善，均可能進(jìn)一步加重左心功能損害，導(dǎo)致左心功能衰竭，影響患者的近期或遠(yuǎn)期效果。對(duì)于成年人小左心室患者，正確的術(shù)中決策及在圍術(shù)期積極使用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及利尿劑減輕心臟負(fù)荷，是治療成功的關(guān)鍵。

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