全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評估與護(hù)理對策

梁書榮（綜述），張淑環(huán)（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評估與護(hù)理對策

梁書榮（綜述），張淑環(huán)（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；危險(xiǎn)性評估；護(hù)理；綜述文獻(xiàn)

膝關(guān)節(jié)表面置換是治療膝關(guān)節(jié)重度疼痛和功能障礙的最佳治療方法，主要適應(yīng)證包括晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)或者股骨脛骨的干骺端感染、嚴(yán)重涉及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等疾病［1］。隨著人類壽命的提高，老齡人口的增加，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸增高，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)表面置換的人群也在增加，手術(shù)指征逐漸放寬，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，并發(fā)癥種類也逐漸增多。為了減少風(fēng)險(xiǎn)因素，降低手術(shù)并發(fā)癥，增加成功率，減少患者的痛苦，提高手術(shù)患者的滿意度，現(xiàn)就其圍手術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評估及護(hù)理對策綜述如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素評估

1.1 感染風(fēng)險(xiǎn)因素評估：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染對手術(shù)本身是致命性的損害，是手術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥。文獻(xiàn)［2］報(bào)道骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后感染發(fā)生率為1%～2%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為2.4%～4.4%。由于TKA患者的老齡化趨勢以及假肢在體內(nèi)留存時間增長所帶來的持續(xù)性感染風(fēng)險(xiǎn)，未來TKA術(shù)后感染的發(fā)病率還將有所上升［3］。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以預(yù)防，細(xì)菌通過血運(yùn)到達(dá)假體周圍聚集不易清除，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部感染，如果發(fā)生膝關(guān)節(jié)深部感染，不但費(fèi)用巨大，而且治療困難，嚴(yán)重者喪失關(guān)節(jié)功能，甚至由于感染無法控制而導(dǎo)致截肢。

1.2 高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評估：隨著社會的進(jìn)步，生活水平的提高，老年人對生活質(zhì)量要求也增高，老年患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換者逐漸增多。由于老年人各個器官逐漸衰退，代償能力降低，多數(shù)合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動遠(yuǎn)大于年輕患者，易誘發(fā)各種并發(fā)癥及意外［4］，因此對老年人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。高輝等［5］對70歲以上109例168膝患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換時，發(fā)現(xiàn)術(shù)前并存癥有88例（80.7%），包括高血壓50例，冠心病21例，糖尿病26例，腦卒中后遺癥7例；術(shù)后早期并發(fā)癥34例（31.2%），包括高血壓8例，低血壓7例，心律失常6例，肺栓塞1例，切口深部感染1例，肺部感染3例，泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，認(rèn)知障礙1例，膝關(guān)節(jié)脫位1例。顧強(qiáng)榮等［6］報(bào)道197例患者＞75歲62例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后9例出現(xiàn)意識恍惚、譫妄、躁動等神經(jīng)精神癥狀，2例經(jīng)頭顱CT確診為腔隙性腦梗死，1例術(shù)前10個月有心肌梗死病史（術(shù)后1d出現(xiàn)胸悶，胸痛，2d后死亡），1例最大95歲術(shù)后14個月因肺炎死亡。

1.3 心理方面引起的風(fēng)險(xiǎn)因素評估：進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。患者長期受病痛的折磨，入院后心理因素的變化比較復(fù)雜并且受各種方面的影響，其中包括患者本身的因素和醫(yī)院環(huán)境因素?；颊弑旧淼囊蛩匕ㄐ詣e、年齡、文化程度、宗教信仰、對醫(yī)學(xué)知識的了解、家庭社會支持程度、對手術(shù)效果的渴望程度。醫(yī)院環(huán)境包括醫(yī)院的級別，主管醫(yī)生社會信譽(yù)度（醫(yī)生對患者的態(tài)度、言語、表情直接影響著患者的信任程度），病房的環(huán)境、同病室患者行為影響患者的休養(yǎng)，護(hù)士及其他人員行為等都影響著患者的心理變化。程宏等［7］對 26例患者入院后 24h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查顯示61.54%患者入院時即存在明顯的焦慮和抑郁，焦慮和抑郁的發(fā)生率與年齡成反比，即年齡越大發(fā)生率越低，可能與不同年齡段所承受的社會、家庭壓力不同有關(guān)。

1.4 一期雙膝置換手術(shù)引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評估：Mangaleshkar等［8］認(rèn)為雙膝組的總體術(shù)后普通心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和心肌梗死發(fā)生率顯著增高，與術(shù)前存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后失血量和輸血單位顯著高于單膝組有關(guān)。Bederman等［9］報(bào)道術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率，雙膝組為單膝組的4倍，年輕和男性患者為高發(fā)人群組，認(rèn)為雙膝組與單膝組相比腸梗阻發(fā)生率高可能與雙膝術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物時間長、活動能力差、手術(shù)和麻醉時間長有關(guān)。

1.5 康復(fù)效果不理想風(fēng)險(xiǎn)因素評估：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果不積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，仍然達(dá)不到手術(shù)理想的效果?？祻?fù)中的風(fēng)險(xiǎn)主要有骨折和術(shù)后膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。呂厚山［10］認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多并發(fā)不同程度的骨質(zhì)疏松，易引起骨折。翁習(xí)生等［11］報(bào)道術(shù)后膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直原因有2個方面，一方面是康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠，特別是早期缺乏持續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練或訓(xùn)練較晚或主動-被動訓(xùn)練不夠，另一方面患者對疼痛耐受性較差。王寧華等［12］報(bào)道影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍的因素包括性別、年齡、身高、既往史或手術(shù)史、手術(shù)類型、術(shù)前診斷和術(shù)前評估等，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、活動明顯受限是術(shù)后1周關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)的主要影響因素，這與持續(xù)康復(fù)有關(guān)。

2 護(hù)理對策

2.1 預(yù)防感染護(hù)理對策：為了預(yù)防術(shù)后感染，入院后就要進(jìn)行系統(tǒng)檢查以排除入院前感染及可能潛伏病灶，手術(shù)前告知患者保護(hù)皮膚完好無損，禁止搔抓皮膚；泌尿系和肺部感染、腳癬者進(jìn)行治療；術(shù)前進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。術(shù)后盡早拔除尿管，防止泌尿系感染；對膠布過敏者應(yīng)用脫敏膠布，防止皮膚因膠布發(fā)生撕裂傷；加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵多飲水［13］；定時翻身和鼓勵患者活動，防止壓傷和墜積性肺炎的發(fā)生。切口滲血者及時更換敷料；密切觀察體溫變化，若置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重或體溫逐漸升高，應(yīng)高度懷疑關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染［14］。

2.2 高齡患者的護(hù)理對策：高齡患者往往合并有多種疾病，在臨床上對于高齡患者，尤其大于70歲老年人，術(shù)前要詳細(xì)詢問既往史，要綜合各方面因素，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 心理護(hù)理：患者入院后應(yīng)詳細(xì)了解其原有的生活習(xí)慣、愛好、家庭情況、對手術(shù)的期望值和手術(shù)效果的擔(dān)憂、入院后的情緒反應(yīng)，有針對地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者采取有效的應(yīng)對方法和防御方式，給予心理支持，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，協(xié)助患者與其他患者交流術(shù)后健康體會，創(chuàng)建和諧病室環(huán)境，運(yùn)用放松訓(xùn)練及音樂治療，達(dá)到身心放松的目的，消除緊張感和因康復(fù)訓(xùn)練而致的疲勞感。張偉明等［15］應(yīng)用全身松弛療法、行為療法、鼓勵和暗示療法對膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行治療時發(fā)現(xiàn)，心理治療組患者術(shù)后痛閾明顯提高，能夠主動參與康復(fù)，依從性更高。

2.4 一期雙膝置換的護(hù)理對策：葉添生等［16］報(bào)道對一期雙膝置換的患者要進(jìn)行手術(shù)耐受性的評估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測、足量輸血及具有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)和麻醉醫(yī)師是提高一期雙側(cè)全膝置換術(shù)的重要因素。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，積極預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、靜脈血栓諸多并發(fā)癥的發(fā)生，及時治療、及時糾正，就能夠提高雙膝關(guān)節(jié)同期置換療效，使更多的雙膝關(guān)節(jié)疾病患者得到徹底康復(fù)。

2.5 康復(fù)訓(xùn)練：置換術(shù)后如果不早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練或早期鍛煉不得當(dāng)，膝關(guān)節(jié)屈伸度往往不滿意［17］。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目的是希望患者能通過一系列的功能鍛煉使功能基本恢復(fù)正常水平，包括正常關(guān)節(jié)活動度及基本正常的肌力［18］。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個別對待、全面鍛煉及循序漸進(jìn)原則［19］。目前康復(fù)的方法較多，主要訓(xùn)練方案包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡功能、本體感覺及步態(tài)訓(xùn)練，以及應(yīng)用持續(xù)被動活動機(jī)進(jìn)行輔助功能鍛煉等［20］。

3 小 結(jié)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療骨關(guān)節(jié)炎終末期患者療效肯定的治療手段，手術(shù)的成功不僅僅與患者的健康狀況、假體類型、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)等諸多因素有關(guān)，另外，患者生理、社會以及心理上的問題也可能影響手術(shù)的最終療效。因此，正確評估患者的體質(zhì)、心理狀況，有針對性地進(jìn)行潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素評估，才能真正為患者負(fù)責(zé)，達(dá)到手術(shù)的預(yù)期效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

R687.42

A

1007-3205（2012）11-1355-03

2012-03-14；

2012-06-04

梁書榮（1971-），女，河北行唐人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.050