后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)38例臨床分析

盧 慶，許恩賜，江 瑋，蔡偉忠

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001）

后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)38例臨床分析

盧 慶，許恩賜，江 瑋，蔡偉忠

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001）

目的評(píng)價(jià)后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的安全性和臨床效果。方法回顧性分析2006—2011年38例后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的臨床資料。臨床表現(xiàn)為高血壓者32例，無(wú)癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者6例，均行內(nèi)分泌常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查，腫瘤位于左側(cè)21例，右側(cè)17例，腫瘤直徑2.5～6.5cm。結(jié)果全部患者均經(jīng)手術(shù)成功切除腫瘤，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間45～160min，術(shù)中出血量40～400mL，術(shù)后住院時(shí)間5～9d，無(wú)重大手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理報(bào)告均為嗜鉻細(xì)胞瘤。隨訪3～50個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常患者36例，另2例血壓較術(shù)前低，但仍需口服降壓藥物，所有腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)具有安全、出血少、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得在具備條件的醫(yī)院臨床推廣。

嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺；腹腔鏡檢查

嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)及其他任何腎上腺能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過(guò)多兒茶酚胺的腫瘤，臨床上比較少見(jiàn)，發(fā)病率約1/20萬(wàn)～1/10萬(wàn)，占高血壓人群的0.05% ～1.00%［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)操作熟練程度的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡切除腎上腺腫瘤已廣泛開(kāi)展，被公認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來(lái)，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤行腹腔鏡手術(shù)逐步開(kāi)展。為總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)2006—2011年收治的有完整臨床資料的38例嗜鉻細(xì)胞瘤病例（約占我院腎上腺腫瘤20%）進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組38例，男性23例，女性15例，年齡21～64歲，平均43歲。病程6個(gè)月～12年，平均27個(gè)月。有不同程度的高血壓表現(xiàn)者32例（84.2%），血壓波動(dòng)范圍（100～260）/（65～170）mmHg，平均187/106mmHg，無(wú)癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)（靜止型）6例（15.8%）。術(shù)前所有病例均行B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，作定位診斷，均發(fā)現(xiàn)腎上腺有占位性病變，腫瘤位于左側(cè)21例，右側(cè)17例，腫瘤直徑2.5～6.5cm。定性診斷主要行血兒茶酚胺檢查，以血腎上腺素或去甲腎上腺素升高為依據(jù)，其中31例血兒茶酚胺增高，診斷陽(yáng)性率81.6%。34例術(shù)前常規(guī)口服酚卞明（20～60mg/d），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，必要時(shí)加用鈣離子拮抗劑如絡(luò)活喜（5～10mg/d），心率較快者加服心得安（15～40mg/d），用藥1～4周，血壓控制在160/90mmHg以下，心率＜90次/min。術(shù)前 3d充分?jǐn)U容，補(bǔ)液量3 000mL/d左右，紅細(xì)胞壓積＜45%時(shí)進(jìn)行手術(shù)。4例因血壓不高，血兒茶酚胺檢查正常，未予藥物作術(shù)前特殊準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法：全身麻醉，橈動(dòng)脈及鎖骨下靜脈插管監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。健側(cè)臥位，腰部墊高，腋中線髂嵴上2cm處切開(kāi)皮膚1.5～2.0cm，鈍性分離肌層、腰背筋膜進(jìn)入腹膜后隙，用手指推開(kāi)腹膜，置入自制氣囊，注氣 450～900mL（平均700mL），擴(kuò)張腹膜后間隙，放置3～5min后排氣退出氣囊，在此處引導(dǎo)下再于腋前、后線肋緣下0.5～1.0cm切開(kāi)皮膚置入5mm或10mm Trocar，腋中線切口置入10mm Trocar后，充入二氧化碳?xì)怏w壓力至12～15mmHg，置入監(jiān)視鏡。進(jìn)入腹膜后間隙，辨認(rèn)腰大肌，沿腰大肌縱行切開(kāi)Gerotaˊs筋膜，分離腎上極，在膈肌下方從背側(cè)向腹側(cè)分離，左側(cè)至腹主動(dòng)脈，右側(cè)至下腔靜脈，于腎上極、膈肌及腹膜之間分離腎上腺，小心分離腎上腺腫瘤，然后尋找腎上腺中央靜脈，左側(cè)在腎上腺下極、右側(cè)在腎上腺內(nèi)側(cè)，予結(jié)扎釘結(jié)扎后切斷腎上腺中央靜脈，左側(cè)注意勿損傷腎靜脈，右側(cè)注意勿損傷下腔靜脈。若分離腎上腺中央靜脈困難，可先分離瘤體，待腫瘤完整游離，予以切除，常不需刻意處理中央靜脈。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤包膜完整，可單純行腫瘤切除術(shù)；若腫瘤與腺體分離困難，則可行一側(cè)腎上腺全切除術(shù)或大部分切除。創(chuàng)面徹底止血，置入自制標(biāo)本袋將切除組織經(jīng)擴(kuò)大腋后線切口取出，腹膜后置入引流管1根。

2 結(jié) 果

本組38例均經(jīng)手術(shù)成功切除腫瘤，無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，無(wú)肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷。手術(shù)時(shí)間45～160 min，術(shù)中出血量40～400mL，血壓波動(dòng)范圍90～200/60～110mmHg，切除腫瘤直徑2.5～6.5cm，術(shù)后病理報(bào)告均為嗜鉻細(xì)胞瘤，住院時(shí)間5～9d。隨訪3～50個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常患者36例，另2例血壓較術(shù)前低，但仍需口服降壓藥物，所有腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

雖然腹腔鏡切除腎上腺腫瘤已被公認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但腹腔鏡切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤因手術(shù)難度較大，仍未能在多數(shù)醫(yī)院普遍開(kāi)展。并且其許多問(wèn)題亟待解決，如腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的適應(yīng)證、完善的操作技術(shù)規(guī)范、氣腹對(duì)手術(shù)的影響、手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題，都制約了其臨床推廣。有學(xué)者［3］認(rèn)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富，腹腔鏡手術(shù)中氣腹和擠壓腫瘤的處理會(huì)誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者［4-5］研究腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的效果，比較其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后恢復(fù)等方面，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，并不增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥的發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)無(wú)差別，甚至比開(kāi)放手術(shù)低。本組38例均成功切除腫瘤，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)肝膽、脾腎、腸管等重要臟器損傷，并且術(shù)中血壓波動(dòng)不大，術(shù)后恢復(fù)快，說(shuō)明后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是安全有效的。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤直徑≤6cm者，因?yàn)榱鲶w較大時(shí)血運(yùn)相應(yīng)豐富，并且腫瘤＞6cm者易侵犯周?chē)M織，惡變幾率增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度均加大。但Shen等［6］認(rèn)為對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者，腫瘤大小不是惟一的指征，＞6cm者并非絕對(duì)手術(shù)禁忌證，應(yīng)主要考慮腫瘤包膜是否完整，是否侵犯周?chē)M織。Hobart等［7］報(bào)道成功切除直徑＞10cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。我們?cè)缙谶x擇腫瘤小、包膜完整、手術(shù)難度相對(duì)小的病例，并且均由有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，后期選擇難度更大的病例。本組有1例腫瘤直徑為6.5cm，但包膜完整，順利切除腫瘤。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)徑路，由于我們剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)均采用后腹腔鏡徑路，至今已有10余年，對(duì)后腹腔的解剖及操作已很熟悉，本組病例我們采取的均是后腹腔鏡徑路。但此路徑的缺點(diǎn)是操作空間較小，需要自制氣囊擴(kuò)大腹膜后間隙，并在手術(shù)中擴(kuò)大空間，操作難度較大；優(yōu)點(diǎn)是不干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復(fù)快，尤其適用于有腹腔手術(shù)史患者。國(guó)外大都采用經(jīng)腹腔徑路，此徑路優(yōu)點(diǎn)是操作空間大，氣腹空間建立相對(duì)容易，操作難度相對(duì)較?。蝗秉c(diǎn)是因腎上腺位于腹膜后，位置較深，尋找腎上腺較困難，并且干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復(fù)慢，有腹腔手術(shù)史的患者相對(duì)禁忌［8］。所以，我們認(rèn)為采用何種腹腔鏡徑路主要依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)我們亦有采用一次性Trocar直接穿刺。

后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的關(guān)鍵在于腫瘤的定位、暴露和游離，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的影像學(xué)檢查，明確腫瘤的位置以及與周?chē)M織的關(guān)系［9］。我們的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的操作要點(diǎn)：合理建立腹膜后間隙，位置要高；盡量清理腹膜后脂肪，以免影響后續(xù)的操作；尋找腎上腺重要的解剖標(biāo)識(shí)為膈肌角及腎上極，先辨認(rèn)腰大肌，切開(kāi)Gerotaˊs筋膜，在腎上極、膈肌及腹膜之間尋找腎上腺，結(jié)合張旭等［10］提出的在腎上腺周?chē)?個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)，可在這3個(gè)層面顯露腎上腺；在腎周筋膜與腎上腺周?chē)局g的相對(duì)無(wú)血管解剖間隙中分離腎上腺；為減少手術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓，可離瘤體表面分離腫瘤；尋找腎上腺中央靜脈，左側(cè)在腎上腺下極、右側(cè)在腎上腺內(nèi)側(cè)，若尋找腎上腺中央靜脈困難，可先游離瘤體，情況許可時(shí)再結(jié)扎中央靜脈。

我們對(duì)38例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤行后腹腔鏡手術(shù)切除的臨床研究，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)明后腹腔腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有安全、微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且腹腔鏡有放大作用，可以進(jìn)行精細(xì)操作。但其手術(shù)操作難度相對(duì)較高，對(duì)術(shù)者的要求更高，要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所以必須掌握好相應(yīng)的手術(shù)指征。本組資料顯示，在手術(shù)技術(shù)成熟的前提下開(kāi)展后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是安全可行的，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，可在有條件的醫(yī)院推廣。

［1］盧慶，陳仕平.45例嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（12）：711-713.

［2］CESTARI A，NASPRO R，RIGATTI P，et al.Laparoscopic adrenal ectomy and adrenal preserving surgery［J］.Curr Opin Urol，2005，15（2）：69-74.

［3］DAVIES MJ，MC GLADE DP，BANTING SW.A comparison of open and laparoscopic approaches to adrenalectomy inpatients with pheochromocytoma［J］.Anaesth Intensive Care，2004，32（2）：224-229.

［4］HUMPHREY R，GRAY D，PAUTLER S，et al.Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma：a review of 47 cases［J］.Can J Surg，2008，51（8）：276-280.

［5］TIBERIO GA，BAIOCHI GL，ARRU L，et al.Prospective randomized comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy for sporadic pheochromocytoma［J］.Surg Endosc，2008，22（7）：1435-1439.

［6］SHENWT，STURGEON C，CLARK OH，etal.Should pheochromocytoma size in fluence surgical approach？ A omparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas［J］.Surgery，2004，19（12）：1129-1137.

［7］HOBART MG，GILL IS，SEHWEIzER D，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large volume（≥5cm）adrenal masses［J］.J Endourol，2000，14（2）：149-154.

［8］KERCHER KW，NOVITSKY YW，PARK A，et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytoma［J］.Ann Surg，2005，241（6）：919-626.

［9］丘少鵬，陳羽，陳煒，等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤安全性的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：43-44.

［10］張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（1）：5-8.

（本文編輯：趙麗潔）

R736.6

B

1007-3205（2012）11-1302-03

2012-02-21；

2012-03-26

盧慶（1974-），男，福建浦城人，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.025