膽囊切除術(shù)后近期黃疸發(fā)生的原因及處理

譚一慰

（浙江省義烏市中心醫(yī)院普外科，浙江義烏322000）

膽囊切除術(shù)后近期黃疸發(fā)生的原因及處理

譚一慰

（浙江省義烏市中心醫(yī)院普外科，浙江義烏322000）

目的探討膽囊切除術(shù)后近期黃疸發(fā)生的原因，為預防和治療該并發(fā)癥積累經(jīng)驗。方法回顧性分析行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸的臨床病例資料。結(jié)果實施膽囊切除術(shù)的患者109例，在術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸4例（發(fā)生率3.67%），其中術(shù)后膽總管殘余結(jié)石2例，膽總管離斷1例，肝總管誤夾1例。膽總管殘余結(jié)石2例術(shù)后行逆行胰膽管造影和（或）內(nèi)窺鏡括約肌切開取石術(shù)取石，膽總管離斷1例行開腹膽總管修補術(shù)，肝總管誤夾者1例術(shù)后第1天急診在腹腔鏡下取出生物可吸收夾，術(shù)后均恢復良好，治愈出院。結(jié)論膽囊切除術(shù)后近期發(fā)生黃疸原因復雜，要盡早明確診斷，并盡快作出正確處理，以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊切除術(shù)；黃疸；綜合預防

膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的最佳手術(shù)方式，至今已有120多年的歷史，其療效確切，已得到廣泛應用。盡管經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的金標準，但術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生［1］。黃疸是膽囊切除術(shù)后并不少見但嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生黃疸對機體的影響是多方面的甚至是致命的［2］。因此，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理是預防不良預后發(fā)生的關(guān)鍵。為積累經(jīng)驗，現(xiàn)將我院1995—2006年4例行膽囊切除患者術(shù)后近期發(fā)生黃疸的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：膽囊切除術(shù)患者109例，男性41例，女性68例。其中膽囊切除術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎83例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作11例，膽囊息肉13例，膽囊腺肌癥2例；開腹膽囊切除術(shù)5例，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)102例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例。術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)黃疸4例，其中膽總管結(jié)石殘留2例，膽總管離斷1例，肝總管可吸收生物夾誤夾1例；男性1例，女性3例，年齡27～69歲，平均（54.6±7.8）歲；我院發(fā)生3例，外院轉(zhuǎn)入1例。術(shù)前均無黃疸史。黃疸出現(xiàn)于急診膽囊切除術(shù)后3例，膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎1例，出現(xiàn)黃疸距離膽囊切除術(shù)時間1～5d。血清總膽紅素為72.6～119.5μmol/L，平均90.4μmol/L；直接膽紅素為28.4～76.9μmol/L，平均53.6μmol/L；堿性磷酸酶為126～254μmol/L，平均141.3μmol/L；谷氨酰轉(zhuǎn)移酶61.0～136.0μmol/L，平均93.4μmol/L?；颊叱霈F(xiàn)黃疸時行B超檢查提示肝內(nèi)外膽管有不同程度的擴張。

1.2 治療方法：膽總管殘余結(jié)石患者2例分別在膽囊切除術(shù)后第6、7天行逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholedochopancreatography，ERCP）和（或）內(nèi)窺鏡括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取出殘余結(jié)石，術(shù)后給予禁食、預防感染、止血、抑制胰液分泌等治療；膽總管離斷患者1例于術(shù)后第2天在全麻下行開腹總膽管端端吻合術(shù)，并放置T形管支撐引流，支撐管放置6個月后經(jīng)T形管造影明確無結(jié)石殘留、無梗阻后拔除T形管；肝總管誤夾患者1例于發(fā)現(xiàn)時立即在全麻下按原戳孔進腹，松開可吸收生物夾并取出。

2 結(jié) 果

所有4例患者再次手術(shù)后均恢復良好，治愈出院。隨訪5年后，均未發(fā)生上腹部疼痛、悶脹不適、黃疸等。

3 討 論

膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥有黃疸、出血、膽漏、急性腹膜炎、急性胰腺炎、結(jié)石殘余等，其中近期黃疸是膽囊切除術(shù)后并不少見的并發(fā)癥之一，如若處理不當，后果嚴重，甚至危機生命［3］。膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸的原因有膽管結(jié)石、膽總管和（或）肝總管誤夾或損傷、急性胰腺炎、慢性肝炎急性發(fā)作、膽管損傷所致膽管狹窄等，其中引起近期黃疸最常見的原因有總膽管和（或）肝總管結(jié)石殘留、膽總管和（或）肝總管誤夾、膽管離斷、慢性肝炎急性發(fā)作［4］。本組病例中黃疸的原因有膽總管結(jié)石殘留、膽總管離斷、肝總管誤夾。膽總管結(jié)石殘留患者術(shù)前超聲檢查提示為膽囊泥沙樣結(jié)石，因此可能為術(shù)前或術(shù)中操作時膽囊內(nèi)結(jié)石移行至總膽管，引起膽總管殘余結(jié)石；膽總管離斷患者術(shù)前影像學檢查提示為膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎，術(shù)中也發(fā)現(xiàn)膽囊體積明顯縮小，膽囊三角解剖不清晰，因此易造成膽管損傷；肝總管誤夾的患者術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作，術(shù)中膽囊體積明顯增大，膽囊三角明顯水腫，造成術(shù)中誤判導致誤夾肝總管。

膽囊切除術(shù)后近期黃疸的診斷根據(jù)病史、回顧術(shù)中情況、肝功能檢查和超聲、CT、磁共振成像等無創(chuàng)影像學檢查結(jié)果一般即可明確，少數(shù)病例需行ERCP檢查以明確診斷［5］。膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸一旦明確診斷，應采取相應的措施盡早處理和治療［6］。本組膽管結(jié)石殘留2例均通過ERCP和（或）EST取出殘余結(jié)石，造影后未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石；膽總管離斷1例在開腹探查時行總膽管端端一期吻合，并放置T形管支撐引流6個月后拔除T形管，隨訪5年后患者未出現(xiàn)腹痛、黃疸等臨床不適；肝總管可吸收生物夾誤夾1例在當天急診腹腔鏡探查時即松開生物夾，術(shù)后隨訪患者未有不適。

膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸是一嚴重的并發(fā)癥，作為外科醫(yī)生應采取各種措施盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生。首先，主刀醫(yī)師要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，經(jīng)過嚴格的腹腔鏡技術(shù)培訓并獲得資格后才能獨立上崗［7］。其次，主刀醫(yī)師要選擇好手術(shù)時機，對膽囊結(jié)石伴急性炎癥期患者應爭取非手術(shù)治療，待急性炎癥期消退后再擇期手術(shù)治療。因急性炎癥期膽囊三角解剖不清，而且急性炎癥期由于組織水腫容易出血，造成術(shù)野不清晰，極易引起誤夾、誤傷膽管［8］。再次，術(shù)中操作應輕柔、仔細。對于泥沙樣結(jié)石患者，應首先解剖出膽囊管，用不吸收金屬鈦夾在膽囊管近壺腹部夾閉膽囊管后再解剖游離膽囊動脈、切除膽囊，這樣可以盡量防止膽囊內(nèi)的結(jié)石擠入膽總管引起殘余結(jié)石［9］。對于膽囊三角區(qū)水腫特別重或因萎縮性膽囊炎致膽囊三角粘連致密而難于解剖分離、術(shù)中出血多導致術(shù)野不清晰的患者應盡早中轉(zhuǎn)開腹，這樣也可最大限度減少膽管損傷的發(fā)生［10］。最后，膽囊切除術(shù)后應常規(guī)送膽囊標本做病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)膽囊惡性疾病，盡早根治性切除，使患者及時得到有效治療。

［1］樊大明，汪濤，何世舉.膽囊切除術(shù)后梗阻性黃疸診治與預防［J］.重慶醫(yī)學，2003，32（10）：1337-1338.

［2］張穎光，牛海濤.膽囊結(jié)石病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后近期并發(fā)梗阻性黃疸1例分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010，30（12）：166.

［3］鐘成昆.膽囊切除手術(shù)后早期黃疸的臨床觀察［J］.西南軍醫(yī)，2009，11（5）：906.

［4］牛忠輝，廖泉森，吾拉木·努爾.膽囊切除術(shù)后導致黃疸的原因及分析［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（7B）：867-869.

［5］效霞貴，王淵，李世珍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，7（1）：77.

［6］沈朝敏，梁金榮，張國強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸原因分析及處理（附10例報告）［J］.臨床醫(yī)學，2006，26（2）：36.

［7］李軍堯，陳忠慶，劉非凡.膽囊切除術(shù)后黃疸的診斷與治療［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2003，25（17）：1555.

［8］宋德鴻.膽囊切除術(shù)后近期黃疸的預防和處理［J］.中國普通外科雜志，2009，18（2）：175-177.

［9］張曉周，王鵬.腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)后黃疸原因分析及防治［J］.醫(yī)學研究與教育，2009，26（2）：46，48.

［10］劉志蘇.膽囊切除術(shù)后有關(guān)問題［J］.臨床外科雜志，2004，12（12）：727-728.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）12-1441-03

2011-09-24；

2012-03-03

譚一慰（1973-），男，浙江義烏人，浙江省義烏市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.029