高血壓腦出血意識(shí)狀態(tài)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的首選術(shù)式探討

喬建勇，張海軍，郭偉倫

（河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德067000）

高血壓腦出血意識(shí)狀態(tài)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的首選術(shù)式探討

喬建勇，張海軍，郭偉倫

（河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德067000）

目的探討意識(shí)狀態(tài)Ⅲ～Ⅳ級(jí)高血壓腦出血患者合理手術(shù)方法選擇。方法回顧性分析61例采用小骨窗血腫清除或者去骨瓣減壓血腫清除患者的臨床資料。結(jié)果小骨窗組與去骨瓣組在再出血、顱內(nèi)感染、腎衰竭發(fā)生率以及遠(yuǎn)期致死率和致殘率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是住院費(fèi)用和術(shù)后肺部感染、消化道出血發(fā)生率去骨瓣組高于小骨窗組（P＜0.05）。結(jié)論腦出血意識(shí)狀態(tài)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者應(yīng)首選小骨窗手術(shù)。

顱內(nèi)出血，高血壓性；意識(shí)；外科手術(shù)

高血壓腦出血是嚴(yán)重危及中老年生命及生活質(zhì)量的常見病。我科2009年1月—2011年1月對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用小骨窗開顱血腫清除和去骨瓣減壓血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例61例，其中男性36例，女性25例，年齡34～82歲，平均55歲，均明確有高血壓病史。出血部位為丘腦20例，皮層下14例，基底節(jié)區(qū)27例。血腫量36～80mL。術(shù)前患者按臨床腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)［1］，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)27例。發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)42例，6～12h手術(shù)16例。3例發(fā)病時(shí)血腫量＜30mL，一般情況較好，非手術(shù)治療2d后血腫量增多，病情加重行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)分組：術(shù)前根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)，是否伴有瞳孔不等大及中線移位情況分為小骨窗組和去骨瓣組。小骨窗組33例，男性20例，女性13例，年齡45～82歲；出血部位為丘腦11例，皮層下7例，基底節(jié)區(qū)15例；血腫量36～60mL。去骨瓣組28例，男性16例，女性12例，年齡34～72歲；出血部位為丘腦9例，皮層下7例，基底節(jié)區(qū)12例；血腫量46～80mL。

1.3 手術(shù)方式：2組手術(shù)均在全麻顯微鏡下進(jìn)行。小骨窗血腫清除術(shù)33例，術(shù)前根據(jù)CT定位，設(shè)定骨窗范圍，骨窗直徑4cm左右，血腫清除后，血腫腔置放引流管。去骨瓣減壓血腫清除術(shù)28例，多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，硬腦膜成星形切開，血腫清除后硬腦膜減張縫合，血腫腔留置引流管。

1.4 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）14～15分，意識(shí)狀態(tài)清醒或嗜睡，主要體征為偏癱或失語；Ⅱ級(jí)，GCS 13分，意識(shí)狀態(tài)嗜睡或朦朧，主要體征為偏癱或失語；Ⅲ級(jí)，GCS 10～12分，意識(shí)狀態(tài)淺昏迷，主要體征為偏癱、瞳孔等大；Ⅳ級(jí)，GCS 6～9分，意識(shí)狀態(tài)淺昏迷，主要體征為偏癱、瞳孔等大或不等；Ⅴ級(jí)，GCS 3～5分，意識(shí)狀態(tài)深昏迷，主要體征為去大腦強(qiáng)直或四肢癱，單或雙側(cè)瞳孔散大。

1.5 殘疾評(píng)定：根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，＜75分定為殘疾。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：33例小骨窗組顱內(nèi)再出血2例（6.1%），顱內(nèi)感染2例（6.1%），消化道出血7例（21.2%），肺部感染11例（33.3%），腎衰竭5例（15.2%）。28例去骨瓣組顱內(nèi)再出血2例（7.1%），顱內(nèi)感染3例（10.7%），消化道出血14例（50.0%），肺部感染20例（71.4%），腎衰竭3例（10.7%）。小骨窗組肺部感染和消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率小于去骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.561、8.796，P＜0.05），其他并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 住院費(fèi)用比較：小骨窗組住院費(fèi)用（1.38± 0.25）萬元，低于去骨瓣組的（3.32±0.38）萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.103，P＜0.05）。

2.3 殘疾率與病死率比較：術(shù)后隨訪半年，小骨窗組殘疾率39.4%（13/33），病死率9.1%（3/33）；去骨瓣組殘疾率60.7%（17/28），病死率14.3%（4/28）。2組致殘率和病死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病，致殘率和病死率都非常高，外科傳統(tǒng)術(shù)式血腫清除術(shù)去骨瓣減壓雖然具有徹底減壓，能夠在某種程度上相對(duì)小骨窗血腫清除和穿刺引流具有更低的腦疝發(fā)生率，但是其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后二期顱骨修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用較高等缺點(diǎn)也不容忽視。選擇一種創(chuàng)傷小而且效果好的合理的手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都至關(guān)重要。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇盡可能早期手術(shù)：高血壓的腦出血發(fā)病后多在6h內(nèi)停止，血腫形成后對(duì)周邊腦組織壓迫，引起周圍腦組織水腫，造成繼發(fā)性神經(jīng)功能障礙，患者意識(shí)狀態(tài)加重。Zazulia等［2］認(rèn)為患者早期的病情加重主要是由血腫增大引起的，應(yīng)早期盡快清除血腫。Yanaka等［3］也主張應(yīng)在超早期對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為超早期手術(shù)尤其在發(fā)病后2h以內(nèi)的患者會(huì)得到一個(gè)相對(duì)較好的效果。高血壓腦出血超早期手術(shù)能夠及時(shí)解除血腫的壓迫，有效減輕腦水腫的發(fā)生程度，降低再出血及腦梗死的發(fā)生率［4］；同時(shí)，血腫釋放出細(xì)胞毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等，引起血腦屏障通透性增加、腦水腫及神經(jīng)元損傷，即腦的二次損傷［5-6］。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者［7-8］主張?jiān)诔缙冢闯鲅?h內(nèi)手術(shù)。研究［9］證實(shí)，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織內(nèi)微血管的直徑可以恢復(fù)正常，微血管數(shù)目密度甚至可以恢復(fù)到高于正常值的水平。早期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下。①盡快減輕顱內(nèi)壓，降低腦疝的發(fā)病率；②較快促進(jìn)患者的意識(shí)恢復(fù)，減少肺部感染等并發(fā)癥；③盡快解除血腫對(duì)正常腦組織的壓迫，減少血液等分解產(chǎn)物對(duì)正常腦組織的進(jìn)一步破壞；④盡快發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，防止血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大；⑤早期手術(shù)水腫輕，有利于術(shù)中顯微操作、術(shù)后骨瓣還納。本研究有42例患者在發(fā)病后6h內(nèi)行急診手術(shù)，術(shù)中所見腦腫脹的發(fā)生均相對(duì)較輕，術(shù)后也都取得了相對(duì)較好的結(jié)果。

3.2 合理的選擇手術(shù)方式：目前治療高血壓腦出血主要的手術(shù)方式如下。①穿刺放置引流管、血腫腔內(nèi)注射尿激酶引流法；②小骨窗開顱清除血腫法；③傳統(tǒng)大骨瓣去除血腫清除法；④神經(jīng)內(nèi)鏡［10］輔助下血腫清除法。穿刺放置引流管適合血腫量較小或者患者基礎(chǔ)體質(zhì)不適合全麻手術(shù)的；傳統(tǒng)大骨瓣去除法術(shù)后并發(fā)癥較多且創(chuàng)傷較大；內(nèi)鏡輔助下手術(shù)尚不能大范圍的推廣；骨窗清除血腫法由于時(shí)間短、創(chuàng)傷小，具有一定的優(yōu)越性。我們通常術(shù)前根據(jù)CT定位，術(shù)中無腦腫脹發(fā)生者用小骨窗血腫清除；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦腫脹者擴(kuò)大皮瓣應(yīng)用去骨瓣減壓血腫清除。手術(shù)方式的選擇應(yīng)參照患者的全身狀況而定，不可一概而論。部分年輕患者由于腦組織豐滿，小量血腫即可能引起顱內(nèi)壓的急劇升高，因此相對(duì)于老年腦萎縮患者應(yīng)采取更積極的手術(shù)方式。對(duì)于同樣血腫量的老年患者應(yīng)采用小骨窗血腫清除術(shù)，對(duì)于年輕的患者應(yīng)根據(jù)具體情況采取去骨瓣減壓術(shù)。本研究33例患者行骨窗開顱，術(shù)后恢復(fù)較快且并發(fā)癥少。

3.3 術(shù)中要保持血壓平穩(wěn)：關(guān)顱前應(yīng)確保收縮壓在120mmHg以上，無出血，鹽水沖洗完全變清為止。

3.4 術(shù)中應(yīng)減輕顱內(nèi)壓：術(shù)中應(yīng)用甘露醇、控制血壓等措施減輕顱內(nèi)壓，以協(xié)助手術(shù)操作。

高血壓腦出血術(shù)后后遺癥患者的長(zhǎng)期護(hù)理以及去骨瓣減壓的后續(xù)治療都給患者家庭帶來了極大的困難和負(fù)擔(dān)，在我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)情及醫(yī)療條件下，如何尋求一種合適的既經(jīng)濟(jì)而且效果又好的手術(shù)方式就成為我們神經(jīng)外科醫(yī)生不可推卸的責(zé)任。本研究結(jié)果顯示，小骨窗術(shù)式與去骨瓣減壓術(shù)式在患者的遠(yuǎn)期致殘率和病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但小骨窗術(shù)式治療費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率要明顯少于去骨瓣術(shù)式。因此，針對(duì)腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者應(yīng)用骨窗血腫清除是合理并值得提倡的。高血壓腦出血的手術(shù)治療目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尋找一種既能清除血腫，又能改善預(yù)后和減少并發(fā)癥的手術(shù)方法，已成為關(guān)注的熱點(diǎn)［11］。我們認(rèn)為，采用小骨窗血腫清除治療高血壓腦出血肺部感染和消化道出血的并發(fā)癥要小于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。

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（本文編輯：趙麗潔）

RESEARCH OF THE THE FRIST TECHNIQUE TO TREAT HYPERTENSIVE CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS IN GRADEⅢ～Ⅳ

QIAO Jianyong，ZHANG Haijun，GUO Weilun
（Department of Neurosurgery，the Center Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo investigate the reasonable operative method for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.MethodsClinical data of 61 patients who were treated by bone window or by decompressive craniotomy to evacuate haematoma were retrospectively analyzed.Results There were no statistical difference in rehaemorrhagia，intracalvarium infection，renal failure incidence rate and long-term disability and lethality between the two groups，but the bone window group was higher than the decompressive craniotomy group at the cost of hospitalization and the incidence rate of pulmonary infection，digestive tract hemorrhage.ConclusionBone window operation is the first choice for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.

intracranial hemorrhage，hypertensive；consciousness；surgical procedures，operative

R743.34

A

1007-3205（2012）12-1386-03

2012-06-06；

2012-10-31

國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BA101A13）

喬建勇（1957-），男，河北承德人，河北省承德市中心醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事腦血管病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.008