23例溺水患者的急救護理體會

凌娟娟 李麗榮

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750001)

溺水是急診科常見的急危重癥。據(jù)WHO估計，2002年全球約38萬人死于非故意溺水(除洪水、運輸事故和水上運輸事故引起外)，溺水成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第3位死亡原因［1］。因此，快速有效的院前急救及院內救治對挽救患者的生命尤為重要。現(xiàn)將我院2009年12月～2011年12月23例溺水患者的急救護理經驗報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡5～72歲，平均26歲。全部病例均為淡水淹溺。淹溺地點:河流11例，游泳池6例，水渠4例，冰面2例;溺水原因:游泳溺水8例，河邊玩水失足落水5例，自殺跳入河中7例，騎自行車意外落水1例，結冰融化溺水2例;溺水季節(jié):春季4例，夏季10例，秋季7例，冬季2例。輕度溺水3例，中度溺水8例，重度溺水7例，死亡5例。

2 院前急救與途中監(jiān)護

2．1 院前急救

2．1．1 快速反應并做好相應準備。急診護士必須聽清電話內容，在3min內出車。途中準備好可能使用的藥物、器械等。如:20%甘露醇注射液、氧氣、口咽通氣道、喉鏡、氣管插管、便攜式吸痰器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、頸托、棉被等。

2．1．2 病情評估。到達現(xiàn)場后，立即監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、病理反射、肢體活動等。

2．1．3 現(xiàn)場措施。①保持呼吸道通暢:迅速清除患者口腔和鼻腔中的泥沙、雜草、嘔吐物等。對牙關緊閉的患者，捏其兩側頰肌或用開口器撬開口腔，用紗布包裹食指向外摳掏，及時吸痰，吸出喉頭分泌物以恢復呼吸。②心肺復蘇:對心跳呼吸停止者，立即施行氣管插管給予氣囊面罩輔助呼吸并進行現(xiàn)場胸外按壓。③迅速建立靜脈通道:給予脫水劑、利尿劑、激素等。④心理支持:清醒的患者往往有巨大的恐懼感，情緒激動，煩躁不安，護士的安慰和心理支持可緩解患者的緊張情緒。

2．2 途中監(jiān)護 ①病情觀察。重點觀察患者的意識、生命體征、瞳孔的變化。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并處理。②體位?；杳哉呷フ砥脚P頭偏一側，清醒者可采用半臥位，始終保持呼吸道的通暢。③保持各種管道的通暢。上急救車后注意檢查固定各導管，防止扭曲、受壓、滑脫和阻塞。④積極與院內科室聯(lián)系。及時將患者的病情告知急診科，做好搶救準備工作。

3 院內急救

3．1 常規(guī)護理 清除口鼻內水、泥沙、污物及分泌物，保持呼吸道通暢。常規(guī)給予3～5L/min鼻導管或面罩吸氧。持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。

3．2 繼續(xù)心肺復蘇 采取規(guī)范標準的心肺復蘇方法是保證復蘇成功的重要條件。按照2005年CPR指南的搶救方法，采取胸外按壓頻率100次/min，胸外按壓與人工呼吸比例30:2。余德文［2］報道的經驗可作為參考。不要因為短時間的復蘇無效就輕易放棄。復蘇過程中會出現(xiàn)各種心律失常甚至室顫、心力衰竭，不要隨意間斷終止復蘇，應積極對癥處理。

3．3 低體溫的護理 ①入院后立即將患者身上濕透的衣服全部去除，并用棉被包裹全身。5～10分鐘后撤去潮濕的棉被，更換干爽的新棉被。②將患者濕漉漉的頭發(fā)用毛巾包裹，用科室備用的電吹風為患者吹干頭發(fā)。③調高室內溫度，可在病房加放電暖氣升溫。④熱水袋(40～50℃)分別置于患者的頸部兩側、兩側腋下、腹部、兩例腹股溝、兩側膝下、兩側足底。每10分鐘檢查局部皮膚，嚴防燙傷。⑤配合肢體按摩，特別是手指、足底等部位，以改善末梢循環(huán)，有利于復溫。

3．4 機械通氣 對意識不清、呼吸急促、全身發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、血壓下降及血氧飽和度＜85%，并有酸堿失衡、電解質紊亂的患者均立即進行氣管插管，并行人工機械通氣。對意識清楚、呼吸急促、雙肺陰影、血氧飽和度下降(85% ～90%)的患者進行無創(chuàng)機械通氣。

3．5 防治肺、腦水腫，糾正酸堿、電解質失衡 根據(jù)醫(yī)囑正確的實施藥物治療，如甘露醇、呋塞米、白蛋白等為脫水劑可防治腦水腫;早期、短程、足量應用糖皮質激素是防治溺水肺部炎性反應和肺水腫的最有效藥物之一［3］，要根據(jù)病情輕重程度不同應用甲基強的松龍或地塞米松治療;嚴格控制液體入量，準確記錄出入量，保持酸堿、電解質的平衡。

3．6 抗感染 淹溺的水質一般較差，可能會有真菌、細菌、寄生蟲、化學毒物等，同時重癥患者氣管插管、人工機械通氣均為感染的誘發(fā)因素，在廣譜抗生素抗感染治療的同時要避免醫(yī)源性的感染。吸痰時注意無菌操作，嚴格按操作規(guī)程操作;做好人工氣道的護理。

4 護理體會

心肺復蘇指南提出的新觀點強調，提供不間斷單純胸外心臟按壓，提倡電除顫與CPR聯(lián)合應用，并稱之為“關鍵性聯(lián)合”，電除顫及CPR開始時間與心臟驟停存活率呈正相關［4］?，F(xiàn)場的急救要準備好電除顫儀，爭分奪秒，全力以赴。溺水后短時間內被人救出，早期有效的CPR是搶救成功的前提。溺水者普遍存在畏寒、體溫下降。體溫過低、持續(xù)時間過長，機體進入代謝和功能抑制狀態(tài)，心肌收縮力下降，心動過緩，血壓下降，意識模糊，直覺與反應遲鈍。重者昏迷，測不到脈搏和血壓，室顫，心臟驟停，呼吸停止。保溫及快速復溫是搶救成功的重要環(huán)節(jié)［5］。成年人因體表面積大，用毛巾擦拭費時間還不能完全擦干身體，文中采用的用棉被將患者身體包裹，5～10分鐘后更換新棉被的方法快速、有效。復溫時先恢復中心部位的體溫，不能單純先將四肢復溫，以免由于外周血管收縮解除造成血壓下降，引起復溫休克。溺水后大量水涌入呼吸道，造成氣道阻力增加及通氣障礙;吸入物損傷肺泡上皮，引起肺間質水腫、肺泡萎陷，使通氣/血流比例失調及彌散功能障礙，最終導致缺氧、二氧化碳潴留，常規(guī)吸氧難以糾正，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，嚴重者合并代謝性酸中毒，并發(fā)多臟器衰竭而死亡。一般處理效果極差，而機械通氣是最有效的救治方法［6］。在進行有創(chuàng)機械通氣時，要加強氣道管理，勤翻身、拍背及吸除氣道分泌物，必要時可用支氣管鏡進行氣道吸引灌洗。對無創(chuàng)機械通氣的患者要仔細觀察有無窒息、誤吸，通氣效果，有無臉部皮膚及口腔黏膜受損、胃腸脹氣等不良反應。早期、及時和強有力的綜合治療對溺水患者的救治非常關鍵，把握溺水患者的急救護理難點將為患者的救治提供良好的保障。

［1］ 郭巧芝，馬文軍．溺水流行特征與預防控制研究進展［J］．中華流行病學雜志，2009，30(12):1311

［2］ 余德文，蘇 勇，楊 宇，等．徒手超長時間心肺復蘇術搶救溺水1例［J］．西南國防醫(yī)藥，2011，21(7):814

［3］ Xinmin D，Yunyou D，Chaosheng P，et al．Dexamethasone treatment attenuates early seawater instillation－induced acute lung injury in rabbits［J］．Pharmacological Research，2006，53(4):372

［4］ 袁明芳，趙 華，武 青．由2005版心肺復蘇指南看心肺復蘇的研究進展［J］．中國實用護理雜志，2007，23(2A):73

［5］ 祝鳳梅，王瑛娜．6例溺水凍僵患者的急救護理［J］．中華護理雜志，2003，38(1):60

［6］ 金發(fā)光，劉同剛，武 藝，等．人工機械通氣在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用［J］．中國急救醫(yī)學，2001，21(7):396