硬膜外麻醉用于婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察

姜曉云

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市婦幼保健院醫(yī)教科 寧夏石嘴山 753000)

連續(xù)硬膜外麻醉可進(jìn)行分段神經(jīng)阻滯，可控性強(qiáng)，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，且肌松良好，可以任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間等。婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科手術(shù)，不但要有完善的鎮(zhèn)痛和良好的肌松，還要求對(duì)胎兒的影響小，目前硬膜外麻醉是首選的麻醉方法。但其也存在著很多的并發(fā)癥。我們對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤隨訪，了解其并發(fā)癥的發(fā)生概率及處理康復(fù)情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)抽取200例產(chǎn)科手術(shù)患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。其中產(chǎn)科157例，婦科43例，術(shù)前均無(wú)腰椎疼痛。

1．2 方法 穿刺點(diǎn)選擇L1～2或L2～3，術(shù)后均予PCEA鎮(zhèn)痛48h。記錄患者行硬膜外麻醉術(shù)后第1天、3天、15天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的情況，分別觀察其頭痛、尿潴留、穿刺點(diǎn)壓痛及酸脹感受、神經(jīng)根刺激征、腰痛等情況，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分類資料二項(xiàng)分布率的比較用U檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

200例患者中，頭痛1例(0．5%)，于術(shù)后第1天出現(xiàn)，第15天消失，且在隨后5個(gè)多月的隨訪中均未有頭痛癥狀。穿刺點(diǎn)壓痛、腰酸脹感及腰痛:第1天21例(10．5%)，第3天達(dá)高峰43例(21．5%)，后逐漸減少，6個(gè)月后基本消失，術(shù)后第3天與各個(gè)時(shí)點(diǎn)差異均有顯著性(P＜0．05)，且與3個(gè)月、6個(gè)月差異有非常顯著性(P ＜0．01)。神經(jīng)刺激征:第1、3天均為 8例(4%)，15天后基本消失;術(shù)后第1天、3天與15天比較差異均有顯著性(P ＜0．05)。

3 討論

本組200例患者術(shù)后調(diào)查中發(fā)生的1例頭痛患者，為術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始活動(dòng)(如抬頭、坐起)，發(fā)生后枕部劇烈頭痛，伴有眩暈、惡心、嘔吐，不能抬頭、睜眼等癥狀，此例患者在施行硬膜外麻醉中，有穿破硬脊膜史。發(fā)生率為0．5%，少于報(bào)道發(fā)生率1%［1］。除繼續(xù)平臥，加強(qiáng)補(bǔ)液外，可采取針刺印堂、太陽(yáng)、耳針神門(mén)、皮質(zhì)下等穴位，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。操作準(zhǔn)確，減少副損傷，是避免麻醉后頭痛的關(guān)鍵［2］。該患者15天內(nèi)痊愈。且在隨后5個(gè)多月的隨訪中，未見(jiàn)有頭痛頭暈的癥狀。硬膜外穿刺導(dǎo)致腦脊液的流失及顱內(nèi)壓的降低引起的頭痛經(jīng)上述處理后痊愈，無(wú)任何后遺癥。穿刺點(diǎn)壓痛、酸脹感及腰痛等。癥狀多由麻醉時(shí)肌肉松弛，而患者又長(zhǎng)時(shí)間平臥，加之留有硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)致背部肌肉、韌帶勞損。盆腔手術(shù)又常用牽開(kāi)器暴露手術(shù)視野，牽開(kāi)器放置不當(dāng)?shù)仁茄窗l(fā)病率高的原因。穿刺損傷背部韌帶也是發(fā)生腰痛原因之一［3］。此癥狀在術(shù)后第3天達(dá)高峰，第3天與第1天比較差異有顯著性。系PCEA鎮(zhèn)痛在減輕切口疼痛的同時(shí)，也消除了穿刺點(diǎn)壓痛、酸脹感及腰痛等不適。一旦在術(shù)后48小時(shí)后能解除EPCA鎮(zhèn)痛后，上述癥狀就會(huì)被顯露出來(lái)，這是術(shù)后第3天達(dá)高峰的主要原因之一。與其他各個(gè)時(shí)點(diǎn)差異也存在顯著性，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，組織基本修復(fù)，損失減輕，3～6個(gè)月后癥狀減輕或基本消失，符合韌帶等組織損傷修復(fù)過(guò)程。神經(jīng)根刺激征均系穿刺置管損傷背部神經(jīng)根所致，表現(xiàn)為根性疼痛，3天內(nèi)最劇，與報(bào)道相同［3］。經(jīng)理療、激素類藥物治療(在出現(xiàn)神經(jīng)刺激征后立即予以硬膜外腔注射地塞米松1～2mg的患者，在隨訪中均未出現(xiàn)此癥狀，能起到預(yù)先治療的效果)后好轉(zhuǎn)和消失。未發(fā)現(xiàn)尿潴留(因每例婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1～2天拔除尿管均能自行排尿)。

通過(guò)對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉也存在著一些并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)的壓痛、酸脹感、腰痛、腰酸且病程時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)痛苦和生活不便，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的重視。

綜合上述，對(duì)出手術(shù)室后的婦產(chǎn)科患者的并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和治療。要做到:①操作熟練、輕巧，不應(yīng)使用暴力;②不論操作是否順利，術(shù)后都應(yīng)頻譜理療。促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合;③早期適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)期臥床;④盡量減少硬膜外腔留管時(shí)間治療;⑤在出現(xiàn)神經(jīng)根刺激征后最好能及時(shí)應(yīng)用小劑量激素硬膜外腔治療，能起到預(yù)先治療效果;⑥加強(qiáng)術(shù)后隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．1104

［2］ 郝建英．硬膜外腔神經(jīng)阻滯［M］．哈爾濱:黑龍江人民出版社，1979．102

［3］ 劉俊杰，趙 俊．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．645 －652