胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)

楊立平 李福興 李文貴

(天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院 天津 301800)

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種正在被人們逐漸認識的罕見腫瘤，其組織發(fā)生尚無定論，但發(fā)病率近年來有增多的趨勢，其占所外分泌胰腺腫瘤的比例已從1980年的0．17% ～2．7%上升至2003年的6%［1］。本研究回顧性分析經(jīng)過手術(shù)、病理證實的7例胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻討論其CT影像特征及鑒別診斷，以期提高對本病的CT影像認識和術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2006年1月～2011年7月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為SPTP 7例患者，均為女性，年齡15～43歲，平均35歲。1例正常體檢發(fā)現(xiàn)腹部包快，無明顯癥狀;6例主要臨床表現(xiàn)是無明顯誘因中上腹部疼痛不適，伴惡心、腹脹并腹部腫塊而就診。無發(fā)熱、黃疸。體檢可觸及腹部腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，無壓痛。4例行B超檢查時發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。5例行腫瘤標記物檢查，AFP、CEA、CA19－9、CA125均在正常值范圍。

1．2 方法 2例采用GE單排螺旋CT機掃描，5例采用GE64排螺旋CT機掃描?；颊叱Ｒ?guī)掃描在檢查前30min內(nèi)口服含碘(濃度＜5%)水劑1 000mL，以充盈胃及十二指腸。常規(guī)掃描先做上腹部平掃，掃描螺距1．0～1．5，重建層厚及層間距為3～5mm，掃描范圍從肝門至十二指腸水平段下方1cm。增強掃描時，使用高壓注射器，將非離子型碘對比劑碘海醇(350mgI/mL)，于肘靜脈快速注射，注射速度為 3．5mL/s，劑量70～100mL。掃描延遲時間為動脈期20～25s，門脈期70s，延遲期3min。掃描時要求患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，以免因呼吸運動而造成掃描偽影。

2 結(jié)果

CT結(jié)果顯示，7例SPTP均為單發(fā)，4例為胰腺頭頸部腫塊，3例為胰腺體尾部腫塊，腫塊均突出于胰腺輪廓。腫塊形態(tài)呈圓形或卵圓形，1例患者的腫塊有淺分葉，最大直徑為1．9cm～7．2cm，平均5．4cm。平掃顯示病變密度不均勻，CT值12～48，多為等或低密度，1例可見略高密度影。5例患者的腫塊邊界清楚，2例患者的腫塊邊緣欠清。1例患者(腫塊位于胰頭)的胰管輕度擴張，所有病例均未見膽管擴張。2例于病變的周邊分別可見散在點狀鈣化及環(huán)形鈣化灶。增強掃描顯示病變與胰腺分界清晰，實性成分為主的腫塊2例，平均直徑為2．5cm。囊實性成分比例相當或以囊性成分為主的腫塊5例，平均直徑為5．7cm。實性成分位于周邊，部分呈附壁結(jié)節(jié)狀，或與囊性成分呈囊實相間分布。囊性成分無強化，實性成分在動脈期呈輕度強化，靜脈期與延遲期呈漸進行強化，所有病變在各期強化程度均低于正常胰腺實質(zhì)。6例患者的腫塊有完整包膜，1例包膜不完整。4例腫瘤周圍血管有擠壓、推移，血管周圍脂肪層存在。所有病例未見其他器官轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討論

Frantz［2］于1959年首先報道了此病，并將其描述為胰腺良性或低度惡性腫瘤，曾用名較多，如乳頭狀囊性腫瘤、胰腺囊實性腫瘤、胰腺實性乳頭狀上皮瘤等，1996年WHO將其命名為胰腺實性假乳頭狀瘤［3］。本病發(fā)病率低，為生物學行為未定或有交界性惡性潛能的腫瘤，外科切除預后好。起源尚無定論，多數(shù)學者認為腫瘤起源于具有多種分化方向的原始多潛能肝細胞，也有學者推測SPTP并非來源于胰腺組織，如神經(jīng)脊細胞［4］。腫瘤可發(fā)生于胰腺各部分，多見于胰頭和胰尾部，偶可位于腹膜后，而與胰腺無關(guān)，甚至位于肝臟及空腸［5］。

3．1 SPTP的臨床特點 有研究［6］分析289例SPTP后，發(fā)現(xiàn)90%的患者為青少年女性，平均23．9歲，其中惡性43例(14．7%)。發(fā)生于男性及老年女性者，其惡性程度高于年輕女性［7］。本組病例均為中青年女性，年齡15～43歲，平均35歲。SPTP是一種非功能性的生長緩慢的腫瘤，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的大小有關(guān)，體積較小時，無明顯癥狀，當腫瘤生長較大時，可出現(xiàn)腹痛和腹脹等癥狀［8］。本組1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為腹部疼痛不適、腹脹及上腹腫塊。病理學上腫瘤常有厚的纖維包膜，包膜完整，腫瘤內(nèi)部很少全為實性，隨腫瘤增大囊性成分增多，以出血和囊性變?yōu)樘卣?，而實性部分因有良好的血管，可以鈣化，腫瘤的組織學上具有乳頭狀結(jié)構(gòu)是其特點。本病很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但可能局部復發(fā)，預后較好，如能早期完整切除，可明顯提高生存率。本組病理結(jié)果均未見轉(zhuǎn)移，僅1例有周圍脂肪層侵潤。術(shù)后隨訪至今，未見復發(fā)病例。

3．2 CT表現(xiàn) 本組7例CT平掃均為單發(fā)，4例位于胰腺頭頸部，3例位于胰腺體尾部，其中1例合并胰尾部囊腫。主要表現(xiàn)為囊實性腫塊，腫瘤多呈圓形或卵圓形，最大直徑平均為5．4cm，5例患者的腫塊邊界清楚，2例患者的腫塊邊緣欠清，其中1例術(shù)后病理證實有周圍脂肪侵潤。Buetow等［9］報道CT發(fā)現(xiàn)30．8%鈣化，均出現(xiàn)于腫塊邊緣。本組病例中2例可見邊緣部點狀或弧形鈣化，與文獻比較發(fā)生部位相同，但比例偏小。大多數(shù)文獻認為，腫瘤不論位于胰腺的任何部位，均無膽管及胰管擴張［10］。但Lee等［11］報道了8例病理證實具有惡性生物學行為的SPTP，其中4例伴有胰管擴張，推測胰管擴張可能與SPTP惡性生物學行為有關(guān)。本組1例病灶位于胰頭部的SPTP，術(shù)后病理證實沒有惡性侵襲表現(xiàn)，但仍出現(xiàn)了輕度胰管擴張，推測可能是與其病灶位于胰頭，生長空間相對狹小，壓迫并導致遠端胰管擴張，而與病變的良惡性無關(guān)。但本組所有病例均未見膽管擴張。

本組病例實性成分為主的腫塊2例，平均直徑為2．5cm。囊實性成分為主的腫塊5例 ，平均直徑為5．7cm。雖然本組病例較少，未作統(tǒng)計學分析，但依然可看出，囊實性成分為主的腫塊的體積有大于實性成分為主的腫塊體積的趨勢。有研究［12］認為，以囊實性為主的病變體積大于實性為主的病變，可能與腫瘤體積增大易發(fā)生出血及壞死有關(guān)。本組僅見1例新鮮出血的病例，病變的最大徑為4．8cm。

病灶CT增強掃描后，囊實性成分的分界較平掃明顯清晰。周俊等［13］認為胰腺單發(fā)囊實性不均勻強化腫塊為SPTP重要的CT特征之一，實性部分的強化程度低于正常胰腺組織，出血、壞死、囊性變無增強，呈低密度，但其密度高于水，包膜有強化。有研究［14，15］發(fā)現(xiàn)，囊實性比例相仿或以囊性為主的腫瘤，其實性部分多呈小片狀，增強后呈中度或明顯強化，漂浮在低密度的囊性部分中，這種征象稱為“融冰征”或“浮云征”，本組病例有4例可見此樣改變。本組病例的CT增強主要表現(xiàn)為，動脈期即出現(xiàn)腫瘤周圍的明顯強化，使瘤灶在動脈期與周圍正常胰腺組織分界清楚，可能與瘤周外被的纖維包膜中有豐富的血管有關(guān);病灶實性部分動脈期呈輕度增強，門靜脈期呈明顯增強，強化的時間密度曲線呈漸進性，而病灶的囊性部分始終未見強化。趙峰等［16］研究發(fā)現(xiàn)，鏡下SPTP實性區(qū)及假乳頭區(qū)均有纖細的血管，且其血管較纖細，認為這些病理改變決定了其漸進性的強化方式。而囊性區(qū)呈腔隙狀結(jié)構(gòu)，為遠離血管的腫瘤細胞壞死液化、囊性變及陳舊性出血，呈暗褐色黏稠液，所以增強掃描不會產(chǎn)生強化。

3．3 鑒別診斷 ①無功能胰島細胞瘤:該病也多沒有典型的臨床癥狀，但無女性好發(fā)趨勢。CT平掃常也可表現(xiàn)為突出胰腺輪廓的囊實性占位，周邊可有鈣化，但腫瘤一般都較小。在CT增強掃描時腫瘤動脈期和門靜脈期的強化程度高于胰腺實質(zhì)，而且動脈期的腫瘤的強化程度通常高于門靜脈期，而SPTP的實性部分強化程度在動脈期常低于胰腺實質(zhì)，并且多呈漸進性強化。②胰腺囊腺瘤(癌):與SPTP不同，本病以中老年女性好發(fā)，CT平掃病變境界清楚，可見分隔和壁結(jié)節(jié)。其中漿液性囊腺瘤常為多囊，病灶中央出現(xiàn)日光放射狀鈣化是其特征性表現(xiàn)。黏液性囊腺瘤多為較大單囊，囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化。增強掃描時分隔及壁結(jié)節(jié)可見強化，此外MRI有助于鑒別。③胰腺癌:中老年人常見，可出現(xiàn)壞死囊變，有時需與SPTP相鑒別。胰腺癌是乏血供腫瘤，CT增強掃描時無明顯強化，此外胰腺癌具有圍管浸潤的生物學特性，常侵犯臨近血管并導致胰、膽管擴張，CT檢查發(fā)現(xiàn)侵犯周圍組織器官，肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較的概率遠高于SPTP。④胰腺假性囊腫:胰腺假性囊腫，臨床常有胰腺炎或外傷手術(shù)病史，CT平掃通常表現(xiàn)為單純囊性病灶，囊壁薄且均勻，形態(tài)不規(guī)則，一般無實性成分。CT增強掃描時囊壁多可強化，囊液無強化，與SPTP較易鑒別。但當假性囊腫內(nèi)有出血、壞死或合并感染時，與SPTP鑒別較為困難，需經(jīng)穿刺或術(shù)后病理確診。綜上所述，SPTP較罕見，是一種良性或低度惡性的腫瘤，

CT平掃表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，常突出于胰腺輪廓外，CT增強掃描時腫塊邊緣清楚，可見包膜，呈囊實性，實性成分呈漸進性強化，囊性成分無強化。同時結(jié)合臨床，如患者的臨床癥狀多不典型，常見腫瘤標志物均為陰性，且多發(fā)生于年輕女性，通常能與其他胰腺常見腫瘤相鑒別，多數(shù)患者能在術(shù)前做出正確診斷。從而能夠更加準確的確定手術(shù)切除范圍及手術(shù)方式，減輕患者不必要的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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