連續(xù)性血液凈化治療人工流產(chǎn)術(shù)后溶血性尿毒癥綜合征1例

劉建軍 郭瑞敏 于明忠 高建民 李憲成 張淑芳

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征(PHUS)是產(chǎn)后少見并發(fā)癥，發(fā)生于早期人工流產(chǎn)后的PHUS病例更鮮有報(bào)告。我院通過連續(xù)性血液凈化治愈1例PHUS患者，報(bào)告如下。

1 病歷報(bào)告

患者，女，38歲?！叭斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后1周，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、無尿、呼吸困難3天”于2011年1月6日入院?；颊?6天(12月21日)前發(fā)現(xiàn)停經(jīng)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲示:宮腔內(nèi)可見2．1cm×1．0cm的妊娠囊回聲，內(nèi)見卵黃囊，未見胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸見節(jié)育環(huán)回聲。提示:子宮肌層回聲欠均勻(考慮腺肌癥并腺肌瘤)，宮內(nèi)早孕，節(jié)育環(huán)下移。于1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后陰道少量出血伴輕微下腹疼痛，無其他不適。3天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。伴有持續(xù)性上中腹痛及黃色稀水樣大便。無尿，呼吸困難，不能平臥。2012年1月5日、1月6日化驗(yàn)肌酐分別為 475μmol/L和703μmol/L，2次采血標(biāo)本均發(fā)生溶血，考慮“溶血性尿毒癥綜合征(HUS)”，轉(zhuǎn)來我院治療。11年前行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)1男嬰。入院查體:皮膚黏膜黃染，口唇無紫紺，劍突下輕壓痛，恥骨聯(lián)合上方輕壓痛。血常規(guī)(1月7日):血紅蛋白80g/L，血小板39×109/L。出凝血時(shí)間:PT 57．8%，TT 33．4s。FDP及D二聚體陽性。間接膽紅素14．3mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)106 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)78 mmol/L。雙肺CT可見片狀高密度影，邊界模糊，兩側(cè)胸腔后部可見弧形液體低密度影，提示滲出性改變，兩側(cè)胸腔積液。顱腦CT平掃未見異常。心臟超聲:左房內(nèi)徑46．7mm，左室舒張期橫徑 47．2mm，右室前后徑19．8mm，橫徑25mm，左心增大，右心腔內(nèi)徑正常。主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。子宮橫徑9cm，其內(nèi)可見點(diǎn)狀致密度影，直徑0．5cm，子宮增大。外周血細(xì)胞形態(tài):成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不等，異型性明顯;血小板可見散在分布，形態(tài)未見明顯改變;白細(xì)胞形態(tài)未見明顯改變。病毒系列陰性。抗核抗體譜陰性?？谷饲虻鞍?Coombs＇)實(shí)驗(yàn) IgG、A、M、C3，酸溶血實(shí)驗(yàn)、糖溶血實(shí)驗(yàn)均陰性。根據(jù)患者人工流產(chǎn)史、溶血、血小板減少及急性腎功能衰竭，診斷為“產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征，急性腎衰竭”。給予連續(xù)性血液凈化治療，同時(shí)予甲基強(qiáng)的松龍80mg，沖擊治療，并予營養(yǎng)支持等相關(guān)治療?；颊吣I功能趨于穩(wěn)定、血小板逐漸穩(wěn)定并快速穩(wěn)步回升恢復(fù)正常水平，血紅蛋白仍持續(xù)較低水平，出凝血時(shí)間、ALT、AST恢復(fù)正常，F(xiàn)DP及D二聚體轉(zhuǎn)為陰性。1周后患者尿量逐漸增加進(jìn)入多尿期(≥400ml/d)，停止連續(xù)性血液凈化治療改為常規(guī)血液透析濾過治療。患者尿量持續(xù)增多(≥1500ml/d)，進(jìn)入多尿期，尿素氮、肌酐持續(xù)下降，于1月17日停止血液透析治療，并逐漸減少甲基強(qiáng)的松龍用量。1月28日復(fù)查肌酐 113μmol/L，24h 尿蛋白定量 0．26g，血紅蛋白 98g/L，臨床治愈出院。

2 討論

血栓性微血管病(溶血性尿毒癥綜合征，HUS和血栓性血小板減少性紫癜，TTP)是產(chǎn)科的少見并發(fā)癥［1］，PHUS發(fā)病率更低，僅占HUS總發(fā)生人數(shù)的3．7‰［2］。1項(xiàng)對(duì)近40年(1966～2002)的文獻(xiàn)分析顯示，絕大多數(shù)PHUS發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后，早期妊娠期間發(fā)生者僅占8%［3］。人工流產(chǎn)后HUS則更為罕見，國內(nèi)較早報(bào)道僅見于上世紀(jì)80年代初期。該病例可能受當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件所限，未采取血液凈化治療，死于休克及DIC［4］。

PHUS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與妊娠期間出凝血功能異常，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管內(nèi)血小板激活、微血栓形成有關(guān)［5］。此外，有習(xí)慣性流產(chǎn)史，抗心磷脂抗體(ACA)陽性育齡婦女是PHUS的高發(fā)人群，其ACA水平與微循環(huán)凝血紊亂、高血壓以及腎功能衰竭狀況呈顯著正相關(guān)關(guān)系。血漿置換治療不僅顯著降低ACA水平，患者臨床表現(xiàn)也得以顯著改善，提示PHUS與免疫機(jī)制異常有關(guān)［6］。

盡管隨著免疫抑制、血漿置換、血液透析等治療的廣泛應(yīng)用［7］，PHUS的病死率已經(jīng)顯著下降［8］，但由于易遺留慢性腎功能不全等并發(fā)癥［9］，因此對(duì)PHUS的早期診斷仍非常重要。本文以及WU等［10］均報(bào)告PHUS患者的及時(shí)、正確診斷均得益于初診醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)外周血溶血現(xiàn)象，提醒相關(guān)專業(yè)醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院工作者，應(yīng)注重提高對(duì)PHUS的認(rèn)識(shí)，以減少誤診，提高臨床治愈率。

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