尿道下裂手術(shù)研究進(jìn)展

高成滿

(天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科 天津薊縣 301900)

尿道下裂是泌尿男性生殖道最常見的先天性畸形之一，其發(fā)生率約為每300個(gè)出生男嬰中有1例［1］。近30年來，尿道下裂的發(fā)生率成倍增長，1991年有報(bào)道美國每年約有6000個(gè)尿道下裂男嬰出生［2］。2001年MICHAEL報(bào)告尿道下裂的發(fā)生率為0．7%，接近既往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的上限且無人種差異［3］。尿道下裂按陰莖下曲矯正后尿道口新位置分3型:前型(陰莖頭型、冠狀溝形、陰莖體前型);中間型(陰莖體中間型);后型(陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型、會(huì)陰型)。

1 尿道下裂手術(shù)概述

手術(shù)矯形是治療尿道下裂唯一有效的方法，手術(shù)治療的目的主要包括以下幾方面:①陰莖外形和包皮接近正常，無下彎。②尿道開口位于或接近陰莖頭部，站立排尿通暢。③成年后能進(jìn)行性生活［4］。尿道下裂手術(shù)方式有300余種，至今沒有一種是金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。分期手術(shù)與一期手術(shù)間也存在著爭(zhēng)議。分期手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)［5］，對(duì)于后型尿道下裂，分期手術(shù)效果明顯優(yōu)于一期手術(shù)，其能在手術(shù)中充分伸直陰莖并能避免術(shù)后再次出現(xiàn)陰莖下曲，且能避免瘢痕增生產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥如尿道狹窄;一期手術(shù)現(xiàn)正被大多數(shù)尿道下裂作為首選治療［6］，此觀點(diǎn)認(rèn)為分期手術(shù)存在治療周期長，增加了患者的心理和治療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，且目前有文獻(xiàn)報(bào)道尿道下裂治療時(shí)，手術(shù)次數(shù)越多，對(duì)患者術(shù)后性功能的影響越大［7］，一期手術(shù)明顯縮短了分期手術(shù)的治療周期，也減少了多次手術(shù)的痛苦和治療費(fèi)用，且不降低手術(shù)的成功率，其并發(fā)癥與分期相比并無明顯增多。

用于修復(fù)尿道下裂的組織材料有尿道板、包皮內(nèi)外板、陰囊皮瓣、膀胱黏膜、頰黏膜以及腹膜、闌尾、睪丸鞘膜、血管、軀干或四肢的皮瓣、組織工程材料等。選擇何種修復(fù)材料，采用何種術(shù)式才能達(dá)到良好的近期及遠(yuǎn)期效果，仍是小兒泌尿外科臨床具有挑戰(zhàn)性的難題之一。影響尿道下裂手術(shù)療效的因素很多，主要有年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、尿道下裂分型與陰莖下曲度［8］。把握手術(shù)技巧、取材、熟練操作以及良好相容性的縫合線、改良換藥方法是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵［9］。術(shù)中使用雙極電凝，使術(shù)野清晰，減少結(jié)扎線結(jié)使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)并發(fā)癥減少［10］。

目前尿道下裂的手術(shù)方式種類繁多，如何選擇合適的手術(shù)方式對(duì)于療效至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患兒陰莖局部發(fā)育情況、尿道下裂的類型、陰莖下彎的程度以及尿道口開口位置等，選擇一種合適的手術(shù)方式，才能達(dá)到最好的效果。泌尿外科一直在探索尿道下裂的修復(fù)方法，從公元100～200年間Helio和Antyllus以切斷尿道口遠(yuǎn)端陰莖干的方法治療尿道下裂，到現(xiàn)在尿道板縱切卷管法(Snodgrass)的廣泛應(yīng)用，從頰黏膜、膀胱黏膜及游離包皮代尿道，到帶蒂包皮內(nèi)外板、陰囊皮瓣修復(fù)尿道;從二期手術(shù)到一期手術(shù)的廣泛應(yīng)用，從離斷尿道板的矯正陰莖下曲到對(duì)尿道板在尿道下裂修復(fù)中作用的再認(rèn)識(shí)，無不閃爍著前人探索創(chuàng)新的智慧。

MAPGI術(shù)廣泛應(yīng)用于陰莖頭型與冠狀溝型尿道下裂;Mathieu術(shù)主要應(yīng)用于冠狀溝型與陰莖前1/3無陰莖下彎型尿道下裂;Duckett主要用于治療有陰莖下彎的尿道下裂;Koyanagi術(shù)及其改良術(shù)主要用于重度尿道下裂，尤其是伴有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、包皮組織較少、陰莖下彎較嚴(yán)重的尿道下裂患兒。Sondgrass術(shù)是近年來流行的一種術(shù)式。最早應(yīng)用于尿道開口位于陰莖遠(yuǎn)端且無陰莖下彎的患兒?，F(xiàn)逐漸擴(kuò)展至陰莖體近端和陰莖陰囊交界型尿道下裂以及以前手術(shù)失敗的患兒［11］。

2 非保留尿道板手術(shù)

2．1 尿道口前移陰莖頭成形術(shù)(MAGPI法) 此法由Duckett于1981年設(shè)計(jì)，被廣泛應(yīng)用于陰莖頭型及冠狀溝型尿道下裂。其方法簡(jiǎn)單，成功率高。并發(fā)癥主要為尿道口回縮，其實(shí)MAGPI法并不是一個(gè)真正的尿道口前移方法，而是使陰莖頭變平，給人以尿道口開口于陰莖頭頂端的錯(cuò)覺，而且并發(fā)尿道口回縮很常見。楚學(xué)慧［12］報(bào)道26例行此術(shù)式，占同期手術(shù)比例40%，認(rèn)為手術(shù)操作較容易，手術(shù)后外觀及術(shù)后效果較佳，可與正常尿道外觀相媲美，術(shù)后不良癥狀較少。

2．2 以Denis－Browne法為代表的陰莖皮條埋藏法 雖然該手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，易掌握，但須分期進(jìn)行，占用皮膚較多，切口易裂開而且尿道口不能達(dá)正位，不符合現(xiàn)代治愈觀念和標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)的并發(fā)癥主要為尿瘺。王勝利等［13］在不同術(shù)式治療尿道下裂48例體會(huì)中報(bào)道，行此術(shù)式3例，成功2例，尿道狹窄1例。認(rèn)為用陰莖腹側(cè)皮條形成尿道的背側(cè)，本身不縫合成管，而是靠上皮化來完成尿道重建，具有所需皮瓣少、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。由于新尿道上皮缺乏連續(xù)性，尿道的最終形態(tài)難以預(yù)測(cè)，易出現(xiàn)尿道狹窄、憩室，腹側(cè)只有單層上皮覆蓋，尿瘺發(fā)生率高，且只能將尿道口修復(fù)到冠狀溝，現(xiàn)較少應(yīng)用于臨床。

2．3 以帶蒂陰莖、陰囊皮瓣為修復(fù)材料的手術(shù)方法 Duckett法由Duckett于1990年開始介紹，它曾代表了國內(nèi)外上個(gè)世紀(jì)80年代和90年代初一期修復(fù)尿道下裂的潮流，其操作較復(fù)雜，取材有限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)并發(fā)癥主要為尿瘺及狹窄。肖婷婷［14］通過尿道板縱切卷管法與帶蒂包皮內(nèi)板法一期修復(fù)陰莖體型尿道下裂的療效比較中認(rèn)為，二者成功率已有顯著差別，但Snodgrass組用時(shí)明顯短于Duckett組，且尿道狹窄多發(fā)生在遠(yuǎn)端，處理較為容易。Snodgrass操作簡(jiǎn)單，適用于尿道板發(fā)育好、陰莖輕到中度彎曲者，對(duì)于陰莖發(fā)育差、尿道板條件不好的病例，仍以選擇Duckett術(shù)為宜。姚琳［15］對(duì)57例先天性尿道下裂中采用改良包皮橫行島狀皮瓣術(shù)，術(shù)式基本遵循Duckett的TPTIF手術(shù)步驟，在細(xì)節(jié)上做了以下改進(jìn):①游離血管蒂時(shí)并不直至陰莖根部，只要游離的血管蒂無張力地轉(zhuǎn)移至腹側(cè)就停止游離，避免過多損傷皮管血流供應(yīng)。②縫合皮管時(shí)采用雙層縫合，先連續(xù)縫合，然后在已形成的皮管上間斷皮下層縫合。③在皮管與尿道吻合處，轉(zhuǎn)移來的皮膚內(nèi)膜層包繞吻合處并縫合。通過以上改進(jìn)術(shù)后外觀和功能令人滿意，并發(fā)癥減少，是先天性尿道下裂較為理想的術(shù)式。徐挺等［16］認(rèn)為橫行帶蒂包皮皮瓣法較Duckett法操作稍復(fù)雜，但其包皮平滑、彈力好、抗尿堿性能好、無毛發(fā)生長、汗腺不發(fā)達(dá)、分泌物少，且術(shù)后不易形成結(jié)石，成功率高，二者之中可優(yōu)先考慮。

2．4 游離移植物代尿道法 膀胱黏膜化尿道治療尿道下裂曾一度被推崇，其具有耐尿液侵漬、不發(fā)生角化、不生長毛發(fā)、取材方便、長使充裕等優(yōu)點(diǎn)。但必須切開膀胱，損傷較大，腹部留有疤痕且術(shù)后常發(fā)生吻合口狹窄。Kinkead等［17］報(bào)道66%的病例有并發(fā)癥，最常見的為尿道狹窄和尿道口黏膜脫垂，另一種黏膜代尿道即頰黏膜法，此法同樣有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，主要為尿道狹窄、黏膜回縮、口腔取黏膜處瘢痕。Hensle等［18］對(duì)47例隨訪10年，發(fā)現(xiàn)13例有并發(fā)癥(32%)，因此黏膜化尿道法應(yīng)慎重選擇。游離包皮內(nèi)板代尿道法由于并發(fā)癥較高，目前也很少被采用，但周李等［19］報(bào)道160例中138例獲得成功，術(shù)后尿瘺21例，尿道狹窄1例。張方林等［20］應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮補(bǔ)片修復(fù)尿道成形術(shù)18例，與同期行陰莖背側(cè)包皮縱切皮瓣尿道成形術(shù)相比，吻合瘺發(fā)生率低，尿道狹窄發(fā)生率無顯著差異，此技術(shù)如能經(jīng)得起時(shí)間和療效的考驗(yàn)，將使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，難度降低，創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥減少，是治療尿道下裂理想術(shù)式。

3 保留尿道板的手術(shù)方法

3．1 Mathieu法 于1932年報(bào)告，適用于冠狀溝型及陰莖及陰莖體型的病例。優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，成功率高，術(shù)后外觀滿意，避免了近端尿道口環(huán)形吻合狹窄，缺點(diǎn)是陰莖頭小的病例易合并尿道口狹窄，皮瓣血運(yùn)受基底血管皮瓣長度與寬部比例的限制，尿道缺損長者不適宜采用，該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于翻轉(zhuǎn)皮瓣必須有足夠的血供，皮瓣長寬比以小于1．5為宜。何大維［21］報(bào)道516例中83例有并發(fā)癥。李靜濤等［22］報(bào)道2例中有1例出現(xiàn)尿道狹窄。

3．2 onlay island flap法 適用于尿道板發(fā)育好的陰莖體型及陰莖陰囊型病例。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后外觀好，保留的尿道板與帶蒂島狀皮瓣吻合形成新尿道，避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，術(shù)后并發(fā)癥少，且不受帶蒂皮瓣長度與寬度的限制，尿道缺損長者也可采用。謝向輝等［23］對(duì)147例陰莖體型及陰莖根型尿道下裂患者采用該方法，137例獲得成功(93．88%)。而李化升［24］行此術(shù)式3例，術(shù)后均發(fā)生了尿道口裂至冠狀溝。

3．3 Snodgrass法 由Snodgrass于1994年描述，最早將此法用于尿道開口經(jīng)于陰莖遠(yuǎn)端且無陰莖下彎的患兒。目前已擴(kuò)展至陰莖體近端和陰莖陰囊交界型尿道下裂及以前手術(shù)失敗者。Nguyen等［25］采用此法治療31例手術(shù)失敗者，28例(90%)獲得成功。何慧玲等［26］應(yīng)用了Snodgrass術(shù)式治療，40例小兒尿道下裂，36例治愈，治愈率90%。Snodgrass術(shù)式現(xiàn)在已成為治療尿道下裂的主流術(shù)式。近年有許多學(xué)者又提出了許多改良方法，使手術(shù)效果進(jìn)一步得到了提高。呂朝陽等［27］在此手術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)采用去表皮組織瓣雙重覆蓋技術(shù)治療小兒陰莖體型尿道下裂13例，取得滿意療效。Soygur等［28］采用陰莖腹側(cè)帶蒂內(nèi)膜覆蓋新尿道治療陰莖體前及陰莖體中型尿道下裂，降低了術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。羅琦等［29］也應(yīng)用此改良三層覆蓋技術(shù)，降低了尿瘺的發(fā)生率。

尿道下裂的修復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，沒有一種術(shù)式可以包括所有類型的病例，手術(shù)者應(yīng)掌握多種手術(shù)方法，根據(jù)每個(gè)患者的具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

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