再次超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療難復(fù)性小兒腸套疊的體會(huì)

熊偉律，韓運(yùn)生，陳文顯，陸敏姣

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江湖州 313000）

·論 著·

再次超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療難復(fù)性小兒腸套疊的體會(huì)

熊偉律1，韓運(yùn)生1，陳文顯1，陸敏姣2

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江湖州 313000）

目的探討難復(fù)性小兒腸套疊首次水壓灌腸失敗后行再次水壓灌腸的可行性及注意事項(xiàng)。方法回顧性分析2007年7月—2011年7月行再次水壓灌腸患者的臨床資料、超聲影像學(xué)特點(diǎn)及部分病例手術(shù)結(jié)果。結(jié)果44例首次水壓灌腸失敗的患兒經(jīng)再次灌腸成功21例（其中1例經(jīng)第3次灌腸成功），失敗23例，整復(fù)成功率48.0%。結(jié)論再次水壓灌腸治療難復(fù)性小兒腸套疊仍有較高的復(fù)整率，可降低手術(shù)及麻醉對(duì)患兒帶來(lái)的影響及危險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

腸套疊；灌腸；超聲檢查；兒童

腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒時(shí)期最常見(jiàn)的急腹癥之一［1］。超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊具有簡(jiǎn)單、及時(shí)、方便、安全無(wú)害、費(fèi)用低、成功率高的優(yōu)勢(shì)，目前在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用。但因該法的嚴(yán)重并發(fā)癥是腸穿孔，故一般臨床醫(yī)師首次灌腸失敗后即行手術(shù)治療，這樣容易錯(cuò)過(guò)再次灌腸整復(fù)成功的機(jī)會(huì)，甚至可能出現(xiàn)剖腹探查陰性病例。我們主張選擇合適病例進(jìn)行再次整復(fù)，甚至第3次整復(fù)，以提高水壓灌腸成功率，降低手術(shù)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2007年7月—2011年7月資料完整的小兒腸套疊經(jīng)首次水壓灌腸治療失敗進(jìn)行再次水壓灌腸病例44例。其中男性28例，女性16例，年齡1.5～18個(gè)月，平均11個(gè)月。病程≤24h 34例，＞24且≤48h 8例，＞48且≤72h 2例。1.2 方法：第1次水壓灌腸失敗后，視情況在行1～4h抗炎、解痙、糾正水電解質(zhì)失衡治療后給予再次水壓灌腸。鎮(zhèn)靜后取平臥位，用Foley管涂抹石蠟油后經(jīng)肛門(mén)插入5～7cm，氣囊注氣后使此管無(wú)松動(dòng)滑脫，用血管鉗夾住Foley管，然后與灌筒相連。超聲監(jiān)視套頭套鞘的影像，即“套筒征”及“同心圓征”［2］（圖1）。保存圖片作為依據(jù)并與復(fù)位后圖片對(duì)照。松開(kāi)血管鉗，使生理鹽水自灌筒緩慢注入腸內(nèi)，根據(jù)超聲提示腸管擴(kuò)張情況及套頭退縮情況，適當(dāng)控制灌水量及灌筒高度。隨著注水量增加，腸腔內(nèi)壓力增加，“同心圓”逐漸退縮，逐漸變小，最后消失，同時(shí)可見(jiàn)回盲瓣“蟹爪樣”運(yùn)動(dòng)［3］（圖2），此時(shí)水流迅速進(jìn)入回腸為灌腸復(fù)位成功（圖3）。灌腸過(guò)程中應(yīng)配合“同心圓”遠(yuǎn)端手法按摩，以提高復(fù)整率。

2 結(jié) 果

44例首次水壓灌腸失敗患兒經(jīng)再次灌腸成功21例（其中1例經(jīng)第3次灌腸成功），失敗23例，整復(fù)成功率48.0%。再次水壓灌腸失敗的23例患兒均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)多為回腸結(jié)腸型或回腸盲腸型腸套疊，腸管水腫明顯，手法整復(fù)較為困難。所有患兒均無(wú)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 首次水壓灌腸失敗的原因分析：首次水壓灌腸失敗主要與套疊的類(lèi)型以及病程有關(guān)，我們認(rèn)為套頭過(guò)深、水腫明顯的復(fù)雜型腸套疊，回腸結(jié)腸型或回腸盲腸型等回盲部腸套疊不易復(fù)位（本組失敗23例中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)18例屬上述腸套疊類(lèi)型）；腸套疊時(shí)間長(zhǎng)致腸管水腫嚴(yán)重，套入部與鞘部包繞緊密不易復(fù)位（本組失敗23例中，有6例腸套疊時(shí)間＞24h，其中2例腸套疊時(shí)間＞48h者均不能復(fù)位成功）。其次，復(fù)位不全是首次復(fù)整失敗的另外一大原因。

3.2 首次水壓灌腸失敗后再次灌腸治療的意義：小兒腸套疊絕大部分為特發(fā)性，治療目的在于復(fù)整套疊，無(wú)需其他特殊處理，盡可能避免手術(shù)治療。以往有報(bào)道［4］稱(chēng)，首次水壓灌腸失敗而改行手術(shù)治療的患兒，部分術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒套疊部經(jīng)輕柔手法擠壓即可復(fù)位，甚至?xí)霈F(xiàn)剖腹探查陰性的情況。因此這部分患兒完全可避免手術(shù)帶來(lái)的痛苦和危險(xiǎn)。

3.3 再次水壓灌腸復(fù)整成功的原因分析：腸套疊“同心圓”內(nèi)高回聲為多層壓縮的黏膜和漿膜界面，較厚的低回聲環(huán)為水腫的腸壁和腸系膜［5］。經(jīng)第1次整復(fù)后，腸系膜及腸壁血管受壓情況得到一定的緩解，腸壁充血、水腫得到減輕，使套疊部位相對(duì)松弛，經(jīng)再次復(fù)位時(shí)成功的幾率也大大增加。另外，抗炎、解痙、糾正水電解質(zhì)失衡，可促進(jìn)水腫吸收、松弛套疊部位，因此抗炎、解痙、糾正水電解質(zhì)失衡是再次灌腸中不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。

3.4 首次水壓灌腸失敗后行再次灌腸復(fù)整的病例選擇：一般認(rèn)為適合水壓灌腸復(fù)整治療的病例在首次灌腸失敗后，病程在48h內(nèi)，全身狀況較好均可進(jìn)行再次灌腸。特別是首次灌腸套疊部位移動(dòng)，已退至接近回盲部，包塊形狀有所改變，套入腸段有蠕動(dòng)，無(wú)擴(kuò)張、固定腸管的病例更適合行再次灌腸。

3.5 再次水壓灌腸治療時(shí)的注意事項(xiàng)：我們主張?jiān)谑状嗡畨汗嗄c失敗后經(jīng)1～4h抗炎、解痙、糾正水電解質(zhì)失衡治療后進(jìn)行再次灌腸，它在提高再次水壓灌腸的成功率上有極大的作用，不可忽視。水壓灌腸時(shí)水溫應(yīng)保持在37℃左右，以減少對(duì)腸壁的刺激。灌腸時(shí)水壓應(yīng)該特別注意，因?yàn)樵俅喂嗄c較首次灌腸容易發(fā)生并發(fā)癥，故我們一般最高壓力控制在12kPa以?xún)?nèi)。根據(jù)超聲圖像中套疊部位的變化以及腸蠕動(dòng)的特點(diǎn)改變水壓，一般在小腸順蠕動(dòng)時(shí)減低水壓以減少套頭部的壓力，在順蠕動(dòng)停止或有逆蠕動(dòng)時(shí)順勢(shì)加壓，特別是套疊部位中的腸管有蠕動(dòng)時(shí)，更應(yīng)該注意水壓的變化。但加壓減壓都應(yīng)該平緩，因?yàn)榧訅哼^(guò)急可能出現(xiàn)因局部壓力過(guò)高而造成腸穿孔等并發(fā)癥，減壓過(guò)急有可能加深腸套疊。在水壓灌腸時(shí)應(yīng)輕柔按摩套頭遠(yuǎn)端，促進(jìn)套入部回縮復(fù)位。復(fù)位過(guò)程中應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確判斷復(fù)位是否成功。灌腸過(guò)程中須隨時(shí)掃查肝腎隱窩及盆腔是否有積液，并觀察積液量的變化，及時(shí)判斷是否發(fā)生腸穿孔。灌腸過(guò)程中應(yīng)超聲動(dòng)態(tài)密切觀察遠(yuǎn)端腸腔情況，如遠(yuǎn)端腸腔隨注入生理鹽水量增多進(jìn)行性擴(kuò)張而套入部復(fù)位無(wú)進(jìn)展應(yīng)果斷停止操作，釋放套疊遠(yuǎn)端生理鹽水。對(duì)于有反復(fù)腸套疊病史者，建議采取剖腹探查，因?yàn)檫@類(lèi)患兒多與腸管病變（憩室、息肉、腫瘤等）有關(guān)。

超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊具有診斷準(zhǔn)確及復(fù)位率高的優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道確診率為98%以上［6］，復(fù)位成功率為90%以上。事實(shí)證明，首次水壓灌腸失敗后只要掌握適應(yīng)證，操作時(shí)嚴(yán)格按照要求灌腸復(fù)位，密切觀察，加以一定的技巧，進(jìn)行再次水壓灌腸亦有較高的復(fù)整率。腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥是完全可以避免的。此法可降低手術(shù)及麻醉對(duì)患兒帶來(lái)的影響及危險(xiǎn)。（本文圖見(jiàn)封二）

［1］ 施誠(chéng)仁，金先慶，李仲智.小兒外科學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：56-62.

［2］ 段洪濤.小兒急性腸套疊的超聲診斷分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（8）：116-117.

［3］ 吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)［M］.3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：242-243.

［4］ DANEMAN A，NAVARRO O.Intussusception.Part 2：an update on the evolution of management［J］.Pediatr Radiol，2004，34（2）：97-108.

［5］ 曹?，|.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2009，6（1）：78-79.

［6］ 潘泉，鄭慕白.應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)小兒腸套疊的觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（11）：3305-3307.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）09-1082-03

2012-01-05；

2012-02-22

熊偉律（1982-），男，浙江湖州人，浙江省湖州市中心醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.037