公立醫(yī)院績效分配改革制度分析

趙蘭珍 王春杰 汪海廣

(河北省唐山工人醫(yī)院人力資源部 河北唐山 063000)

公立醫(yī)院實(shí)施績效工資制是我國分配體制的一項(xiàng)重大改革，是人事和分配制度改革結(jié)合形成的產(chǎn)物。績效工資實(shí)施得好可以提高職工工作積極性和工作效率，實(shí)施得不好又會(huì)產(chǎn)生消極影響，阻礙各項(xiàng)工作的開展。因此，正確處理實(shí)施過程中遇到的問題，是關(guān)系到此項(xiàng)工作正常運(yùn)行的關(guān)鍵。

1 績效工資分配現(xiàn)狀

公立醫(yī)院工資結(jié)構(gòu)是實(shí)行崗位績效工資制度，職工的薪酬由崗位工資、薪級(jí)工資、績效工資、津補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等幾部分構(gòu)成。崗位工資按個(gè)人所任職務(wù)及崗位設(shè)置對應(yīng)的檔次執(zhí)行，薪級(jí)工資是根據(jù)任職和工作年限確定，績效工資分為基礎(chǔ)績效和激勵(lì)績效兩部分，實(shí)行總量控制，單位自主分配，津貼補(bǔ)貼是按國家有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。目前，雖然實(shí)行的是崗位績效工資制度，但同一職務(wù)人員不論其任職時(shí)間長短、工作水平高低，崗位工資都一樣，薪級(jí)工資確定主要依據(jù)工齡和任職年限，仍是一種基于論資排輩，基于靜態(tài)的個(gè)人資歷的分配制度，忽視了實(shí)際能力與現(xiàn)實(shí)貢獻(xiàn)，并且缺乏有效考核評價(jià)依據(jù)，難以激勵(lì)那些具備高技術(shù)含量、高經(jīng)驗(yàn)積累、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高附加值、高強(qiáng)度工作的專業(yè)人員，是一種對于勞動(dòng)價(jià)值沒有充分評價(jià)的新形勢下的“大鍋飯”制度。

1.1 財(cái)政投入不足，導(dǎo)致績效改革方向偏差 改革開放以來，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級(jí)財(cái)政在比較困難的情況下，不斷增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入。但各級(jí)衛(wèi)生部門均普遍反映政府財(cái)政補(bǔ)助不足，政府籌資比例在衛(wèi)生總費(fèi)用中比例也急劇下降，出現(xiàn)越補(bǔ)越不足的現(xiàn)象。政府籌資比例下降的同時(shí)，衛(wèi)生資源使用效率呈現(xiàn)低下的狀況。隨著政府撥款份額的萎縮，醫(yī)院的生存之道轉(zhuǎn)向了找米下鍋，藥品回扣開始流行，醫(yī)院的分配也轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)杠桿，從而淡化了公立醫(yī)院社會(huì)公益性。

1.2 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下的市場運(yùn)營化的競爭，導(dǎo)致價(jià)值取向扭曲公立醫(yī)院運(yùn)營市場化以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的競爭并沒有成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，其中一大原因是過分強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收的績效考核制度。一些醫(yī)院以實(shí)施績效工資為名，對科室和醫(yī)生個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，把按勞分配變成了按收分配，工資所得與其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，形成了績效與創(chuàng)收相結(jié)合的不合理的激勵(lì)機(jī)制。

1.3 趨利行為，導(dǎo)致發(fā)展目標(biāo)偏離公益服務(wù)宗旨 公立醫(yī)院片面追求創(chuàng)收的激勵(lì)機(jī)制與公益性相矛盾，違背了“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，誘導(dǎo)了醫(yī)生的逐利行為。部分醫(yī)生在利益驅(qū)動(dòng)下在醫(yī)療過程中違背職業(yè)道德，導(dǎo)致不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等三不合理問題嚴(yán)重。數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院總收入的50%～60%是藥品銷售收入?？梢姡幤坊乜鄣然疑杖氤蔀椴糠轴t(yī)生收入的重要補(bǔ)充，成為看病貴和過度醫(yī)療、小病大治、大處方等行業(yè)不正之風(fēng)形成的主因。

1.4 注重歷史資歷和工作年限，導(dǎo)致對現(xiàn)實(shí)貢獻(xiàn)考慮過少 由于目前的分配制度以檔案工資為主，制定依據(jù)主要是個(gè)人的學(xué)歷、職稱、任職時(shí)間、工齡等基本條件，只要員工具備某一職稱、資歷，就被認(rèn)定其在工作中有相對稱的勞動(dòng)付出和價(jià)值創(chuàng)造。相同職稱的員工，不論其工作崗位的重要性，其承擔(dān)的責(zé)任和勞動(dòng)強(qiáng)度的差別，更不論其實(shí)際工作的態(tài)度、效率與綜合效益的不同，收入差距僅在獎(jiǎng)金方面稍有體現(xiàn)。長此以往，造成“混資歷”的現(xiàn)象。

1.5 內(nèi)部分配的不均衡性，導(dǎo)致績效改革“穿新鞋，走老路”公立醫(yī)院在現(xiàn)有薪酬體系下，員工的薪酬水平主要取決于資歷、學(xué)歷、技術(shù)職稱，對員工的素質(zhì)、能力和業(yè)績鮮少涉及，員工對于自身提升的追求限定在熬工齡、再進(jìn)修和技術(shù)職稱的評定上，而員工的晉升標(biāo)準(zhǔn)往往于技術(shù)職稱的評定結(jié)果直接相連，而職稱評定又有諸多方面的限制，比如年限的限制，對于提升中青年醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性就有很大影響。由于現(xiàn)行的薪酬制度是把人們所擁有的學(xué)歷、工齡、職稱等與其實(shí)際技能與經(jīng)驗(yàn)劃上等號(hào)，也把人們具備的能力與其實(shí)際在工作中運(yùn)用的能力完全劃上等號(hào)，于是造成內(nèi)部分配不以勞動(dòng)成果為依據(jù)的嚴(yán)重的平均主義和實(shí)際的不平等性。例如一名從事高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的腦外科副主任醫(yī)師與一名相對工作輕松，對專業(yè)要求較低的康復(fù)門診的副主任醫(yī)師收入相差不大，一名工齡較長的普通工人，不論其在醫(yī)院中實(shí)際發(fā)揮作用的大小，其收入可能高過在臨床一線工作強(qiáng)度極大、輪值夜班，但工齡較短的主治醫(yī)師。可見，現(xiàn)行分配制度不能完全體現(xiàn)“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”的現(xiàn)代分配理念。

2 公立醫(yī)院醫(yī)院績效工資分配中存在的問題

2.1 管理層缺乏對績效管理的正確認(rèn)識(shí)，績效管理水平不高由于績效管理是對現(xiàn)有分配格局的調(diào)整，而調(diào)整后的工資體系必然會(huì)損害一部分人的利益，使其收益降低，但為保持既得利益，這類職工必定會(huì)反對推行績效工資體系或者謀求更有利于自身的考核方式，這就使得醫(yī)院的管理層可能會(huì)面臨諸多的壓力，并難以全方位的推動(dòng)這種制度的推行。對于一般干部職工而言，由于難以預(yù)見改革后的工資收入變化情況，所以對這種改革更多的是持觀望的態(tài)度，參與并不積極。這些問題會(huì)給績效工資制度的執(zhí)行帶來挑戰(zhàn)，導(dǎo)致績效管理工作流于形式而缺乏同一的績效管理制度，從而使績效管理難以持續(xù)推進(jìn)并最終無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊(duì)伍沒有形成，大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或管理人員的專長是技術(shù)專家，沒有參加過管理知識(shí)培訓(xùn)，對醫(yī)院科學(xué)管理理論知識(shí)掌握的不夠，對醫(yī)院的管理方法，仍然處于粗放的經(jīng)驗(yàn)型。

2.2 績效考核過于注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，忽視社會(huì)公益性 公立醫(yī)院實(shí)施績效考核多以經(jīng)濟(jì)運(yùn)行為基礎(chǔ)，通過指標(biāo)的量化來進(jìn)行，而且經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)占的比重相當(dāng)大。由此，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)通過開大處方、重復(fù)檢查等方式提高科室收入，在很大程度上損害了患者的利益，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。而公立醫(yī)院肩負(fù)著政府賦予的事業(yè)任務(wù)，要滿足所屬轄區(qū)人民就醫(yī)保健需要，完成減災(zāi)防疫任務(wù)。與一般企業(yè)相比，最大的不同在于不以利潤最大化為目的，主要提供社會(huì)醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院實(shí)施績效工資改革的初衷并不鼓勵(lì)單純搞創(chuàng)收，其目的是規(guī)范其津貼發(fā)放，激勵(lì)職工有更好的工作狀態(tài)，為社會(huì)提供更高質(zhì)量的服務(wù)。公立醫(yī)院實(shí)施績效考核要突出社會(huì)利益導(dǎo)向，績效評價(jià)指標(biāo)更應(yīng)關(guān)注非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，且非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在權(quán)重中占的比重要大。把非財(cái)務(wù)指標(biāo)加入績效考核，這樣可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。同時(shí)，把參加的公益活動(dòng)進(jìn)行量化，參與績效考核，有助于提高醫(yī)務(wù)人員參加公益活動(dòng)的積極性，樹立公立醫(yī)院的公益形象。

2.3 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以藥品銷售創(chuàng)收，存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象 公立醫(yī)院不應(yīng)以藥品收入增長的多少作為考核指標(biāo)，這樣有悖于國家政策，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)生獲取灰色收入提供"法理依據(jù)"。國家規(guī)定綜合醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重不能超過45%，而大多數(shù)醫(yī)院都在50%以上。應(yīng)規(guī)定降低獎(jiǎng)勵(lì)，而不是提高獎(jiǎng)勵(lì)，這樣的鼓勵(lì)應(yīng)運(yùn)用在醫(yī)務(wù)人員在合理用藥，規(guī)范治療，提高醫(yī)療質(zhì)量方面下功夫，減少開大處方拿藥品回扣現(xiàn)象的發(fā)生，從而減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.4 造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑，醫(yī)療和科研與現(xiàn)實(shí)脫節(jié) 公立醫(yī)院績效工資考核注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)很難體現(xiàn)，這就造成醫(yī)務(wù)人員把主要精力放在收治患者、努力創(chuàng)收上面來，而把醫(yī)療科研放在一邊，研究提高醫(yī)療技術(shù)不積極，這樣發(fā)展下去，將影響醫(yī)院長期發(fā)展。醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院健康發(fā)展的前提，是關(guān)系到醫(yī)院發(fā)展成敗的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)規(guī)定不同職稱等級(jí)的醫(yī)務(wù)人員每年必須完成不同的科研工作，并納入績效考核。把醫(yī)務(wù)人員每年寫作的論文和完成的科研課題進(jìn)行量化，根據(jù)其質(zhì)量的高低，給出相應(yīng)的分值，并且其分值逐年提高。這樣把科研活動(dòng)和再教育培訓(xùn)量化參與考核，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的科研積極性、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

2.5 指標(biāo)制定缺乏科學(xué)性，造成科室之間利益分配不公平 醫(yī)院各科室之間的收入、成本差別很大，有些科室成本低，收入高;有些科室成本高，工作量大，但收入很低。如果都按同一比例來核算，導(dǎo)致各科績效收入相差甚遠(yuǎn)，付出同樣的勞動(dòng)，但得到報(bào)酬不同，員工的工作積極性因此受到很大打擊。這樣也造成醫(yī)院重視收入高、效益好的科室發(fā)展，對效益不好的科室很少投入，或者取消這樣的科室，不利于衛(wèi)生事業(yè)的健康全面發(fā)展。醫(yī)院不同于企業(yè)單位，企業(yè)以追求利潤最大化為目的，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)院作為特殊行業(yè)，主要為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，滿足人們不同的就醫(yī)需要，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益。在制定考核指標(biāo)時(shí)，要根據(jù)工作實(shí)際，結(jié)合各科業(yè)務(wù)具體情況，廣泛聽取職工意見，向雖然收入不高，但工作量很大，社會(huì)又非常需要的科室傾斜，以體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值，鼓勵(lì)其工作積極性，全面滿足社會(huì)就醫(yī)需要。

2.6 存在績效工資分配的平均主義，“大鍋飯”頑疾沒有根除由于涉及到每個(gè)人的利益，操作起來比較困難，大多數(shù)醫(yī)院績效考核只考核到科室，沒有再對科室里的每位職工進(jìn)行考核，這就造成了只要科室績效工資上去了，每個(gè)職工就可以平分，拿同樣的報(bào)酬。這樣不僅不利于充分調(diào)動(dòng)每個(gè)職工的工作積極性和主動(dòng)性，還體現(xiàn)不出多勞多得分配原則，在職工中形成干多干少一個(gè)樣的思想?？冃ЧべY也不算真正意義上的績效工資，達(dá)不到實(shí)施績效工資制的初衷。雖然在同一個(gè)科室、同一個(gè)崗位，但每一個(gè)職工的能力有強(qiáng)有弱，同樣的工作也有干得好壞之分，執(zhí)行崗位職能的水平和效果均存在差異，所以績效考核工作應(yīng)更進(jìn)一步細(xì)化。

2.7 缺乏凝聚力和吸引力，引人育人留人機(jī)制乏力 公立醫(yī)院職工工資水平大致相當(dāng)，沒有合理的拉開差距，對于高層次人才和技術(shù)精英工資待遇缺乏吸引力，有的雖說適當(dāng)拉開的差距，但與外部的待遇差距仍然較大。由于地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，薪酬待遇差異很大，形成了經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的人才聚集現(xiàn)象越來越明顯，一些“高、精、尖”人才流入到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。還有一種普遍現(xiàn)象，一些公立醫(yī)院的高層次人才和技術(shù)精英為了實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，到處走穴創(chuàng)收，影響了本單位的工作，長此以往，不利于人才隊(duì)伍穩(wěn)定和留住人才。

3 公立醫(yī)院推行績效薪酬分配改革要走出四個(gè)誤區(qū)

3.1 績效工資會(huì)不會(huì)破壞和諧的人際關(guān)系 績效考核是對“勤”和“懶”的客觀評價(jià)，績效工資是按績效考核結(jié)果進(jìn)行“賞”和“罰”，即“賞罰分明”。既然有賞有罰，自然不會(huì)達(dá)到人人滿意。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者認(rèn)為，推行績效工資改革，是引進(jìn)競爭激勵(lì)機(jī)制，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)新的矛盾，擔(dān)心員工上訪、告狀、鬧情緒，影響正常工作秩序。管理者對醫(yī)院的科學(xué)管理方法很多，總結(jié)起來有激勵(lì)式管理、危機(jī)管理、安全式管理、參與式管理、目標(biāo)管理、安全閥管理等。在激勵(lì)管理方法又分為差別管理、滿足需要機(jī)制、強(qiáng)化動(dòng)力管理。績效工資改革就屬于強(qiáng)化動(dòng)力管理范疇，強(qiáng)化動(dòng)力是對員工行為的肯定或否認(rèn)，強(qiáng)化的作用就是讓員工自覺地去維護(hù)組織利益。推行績效工資之初，對員工“獎(jiǎng)勤罰懶(庸)”引起的震動(dòng)是一時(shí)的，通過輿論宣傳和政策引導(dǎo)，刺激他們主動(dòng)性是長久的。還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者則認(rèn)為，績效考核結(jié)果破壞了組織氛圍，消磨了組織的活力，致使人際關(guān)系板結(jié)、對立。對于行業(yè)價(jià)值鏈低端的、技術(shù)密集型的、成本敏感型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用了嚴(yán)格考核手段，就能打破一團(tuán)和氣，激活團(tuán)隊(duì)，形成業(yè)績向上的氛圍，引導(dǎo)醫(yī)院走向持續(xù)、穩(wěn)定、健康的發(fā)展道路。

3.2 績效工資考核指標(biāo) 績效工資考核指標(biāo)設(shè)計(jì)是精練化還是細(xì)化，是每一位醫(yī)院管理者必須正視的一個(gè)問題。為了反映和體現(xiàn)每個(gè)員工的能力和行為，在績效工資考核指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)，一味強(qiáng)調(diào)全面性和完整性，務(wù)求把每個(gè)考核指標(biāo)或目標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化?？冃Э己说哪康挠兴狞c(diǎn):一是明確每個(gè)被評價(jià)主體的任務(wù)與目標(biāo);二是通過一系列的支持、督導(dǎo)，確保任務(wù)的完成;三是對任務(wù)、目標(biāo)的完成情況進(jìn)行客觀評價(jià);四是提高被考核主體的任務(wù)完成能力。績效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)要精練化，圍繞被考核人員的重點(diǎn)工作、重要任務(wù)進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)設(shè)計(jì)難度較大，需要多個(gè)部門、多層次人員的齊心協(xié)力，尤其需要醫(yī)院管理者、研究者以及政策主管部門共同研究和探索。

3.3 績效考核是以員工為主還是以患者為主 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的最終產(chǎn)品是患者，評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績效，不能只看到他們做了多少事情，而應(yīng)評價(jià)其提供的產(chǎn)品有多少是合格的。因此，績效考核的角度應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)向患者，以患者考核為主。以患者為對象的績效考核，應(yīng)重視每一個(gè)患者從入院到出院的服務(wù)全過程和治療效果。其評價(jià)內(nèi)容應(yīng)該包括:疾病治療是否達(dá)到目前醫(yī)學(xué)上可以達(dá)到的程度;住院時(shí)間是否控制在最短;患者支付的醫(yī)療費(fèi)用是否最少;服務(wù)態(tài)度是否最佳。具體考核內(nèi)容要針對患者個(gè)體，不是為醫(yī)院增加多少收入，其考核內(nèi)容包括合理收費(fèi)，合理用藥，合理檢查，選擇適宜治療技術(shù)等。

3.4 績效工資是漲工資還是規(guī)范工資分配形式 實(shí)行績效工資等于漲工資的認(rèn)識(shí)是片面的，績效工資跟以前“大鍋飯”工資方式相比，更多的是工資計(jì)算方式的變化，是一種相對規(guī)范和相對公平的工資分配方式?？冃ЧべY改革并不以漲工資為基本目的，而是一種全新的薪酬分配制度?？冃ЧべY改革，也絕不是把原來職工工資總額從字義上轉(zhuǎn)變?yōu)榭冃ЧべY，而績效工資是職工工資總額的一部分。也就是說績效工資改革帶來薪酬形式、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平、薪酬標(biāo)準(zhǔn)的一系列改變，形成一種全新的薪酬分配制度?？冃ЧべY是由崗位工資、薪級(jí)工資拿出一部分，加上獎(jiǎng)金兩部分組成。工資改革后工資結(jié)構(gòu)由崗位工資、薪級(jí)工資、津貼、補(bǔ)貼、績效工資五部分組成，從而建立一個(gè)正常的激勵(lì)機(jī)制，最大限度激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高醫(yī)院組織運(yùn)行和資源配置效率。

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