下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

陳浩東

(天津市薊縣人民醫(yī)院 天津薊縣 301900)

19世紀(jì)中期，Virchow首先提出:靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀是造成深靜脈血栓形成的三大因素。經(jīng)過(guò)百年來(lái)臨床及多種檢測(cè)手段的驗(yàn)證，Virchow的理論已得到公認(rèn)［1］。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40%左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)50%［2］。血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈，造成致命性肺栓塞(pulmonaryembolism PE)。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年有20萬(wàn)人因深靜脈急性血栓形成而住院治療［3］，20萬(wàn)人死于 PE，其中11%在發(fā)病1 h內(nèi)死亡［4］1999年Alexander P報(bào)告美國(guó)DVT的患者近10%發(fā)展成致命性肺栓塞［5］。其病因主要為外科手術(shù)、外傷、腫瘤、遺傳性凝血功能紊亂、中風(fēng)、脊髓損傷、妊娠、服用避孕藥及其它特發(fā)性疾病［6，7］。我國(guó)目前尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國(guó)血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，各科醫(yī)生都能很快做出明確診斷。目前我們已認(rèn)識(shí)到:國(guó)內(nèi)DVT發(fā)病率不少甚至高于歐美國(guó)家，且由于解剖學(xué)特點(diǎn)，主要發(fā)生于下肢。

1 診斷

1.1 有癥狀和體征的DVT的臨床特點(diǎn) ①多見(jiàn)于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床患者。②起病較急，患肢腫脹疼痛、發(fā)硬，活動(dòng)后加重。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。④后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型，以血液倒灌為主;中央型，以血液回流障礙為主;混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PE。

1.2 無(wú)損傷技術(shù)的發(fā)展為DVT的診斷提供了多種途徑 彩色超聲、阻抗體積描記(IPG)、磁共振靜脈造影(MRV)、放射性核素檢查及D－D.二聚體(D－dimer)濃度測(cè)定等對(duì)DVT的診斷都有較高準(zhǔn)確性。彩超因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)、方便、廉價(jià)等特性使其成為首選檢查方法，單獨(dú)應(yīng)用也可為治療提供大量而可靠的信息。缺點(diǎn)是對(duì)整體觀察不直觀，對(duì)小靜脈和腹部大靜脈觀察不夠清楚問(wèn)。順行性靜脈造影仍是目前最準(zhǔn)確的診斷方法，是黃金標(biāo)準(zhǔn)。D－diⅡ1er陰性基本排除急性血栓形成的可能［8］。

2 預(yù)防

2.1 藥物預(yù)防 低分子肝素(low－molecular－weight heparin，LMWH)。外科手術(shù)患者中已證實(shí)LMWH皮下注射對(duì)降低DVT、PE的發(fā)生率及總病死率的效果同 LDU。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。邱貴興等［9］認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.2 機(jī)械預(yù)防 在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題。臨床特點(diǎn)是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者禁用。

2.2.1 間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression，IPC)。已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無(wú)癥狀DVT，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)。因間斷氣囊壓迫可能對(duì)清醒患者帶來(lái)不適，許多患者手術(shù)前適用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則改用分級(jí)加壓彈力襪。陳東峰等［10］對(duì)156例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，隨機(jī)分成4組，比較在手術(shù)前后不同時(shí)間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，認(rèn)為術(shù)后使用LMWH聯(lián)合麻醉開(kāi)始時(shí)即使用IPC以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的效果好，安全性高。

2.2.2 分級(jí)加壓彈力襪(GECS)。在外科患者中，可有效預(yù)防無(wú)癥狀DVT和癥狀性PE，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌證是嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法:①注意大小合適和穿著方式;②正確測(cè)量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要;③確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾平齊;④每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變;⑤不要向下翻折;⑥每日脫下時(shí)間不超過(guò)30 min;⑦確保足趾活動(dòng)自如［11］。

3 治療

對(duì)于DVT的治療，國(guó)內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，需要提到的是如為急性期，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過(guò)72h為宜，以避免因血栓機(jī)化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致的手術(shù)失敗及其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。

3.1 抗凝治療 在抗凝方面，低分子肝素的應(yīng)用為近年來(lái)抗凝治療的新發(fā)展，為國(guó)內(nèi)外同行所接受［13］。由于其分子量小于未分解肝素，對(duì)凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍。其特點(diǎn):①抗凝血酶作用弱于未分解肝素。②不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集。③抗因子X(jué)a作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對(duì)血液總的凝固性影響較小。

3.2 溶栓治療 溶栓治療已經(jīng)有30多年歷史，具有肯定的療效，但目前在溶栓途徑，溶栓與抗凝關(guān)系，溶栓與取栓［14］等許多細(xì)節(jié)問(wèn)題上有爭(zhēng)論。

3.2.1 溶栓途徑。傳統(tǒng)溶栓途徑為全身外周靜脈，多為上肢淺靜脈，溶栓藥物隨血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接對(duì)纖維蛋白有很強(qiáng)的溶解作用，其次是激活體內(nèi)，主要是血栓內(nèi)纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。經(jīng)外周靜脈給藥，藥物可經(jīng)交通靜脈達(dá)血栓部位，操作簡(jiǎn)單，溶栓效果好。區(qū)域性溶栓治療，通過(guò)介入插管將藥物注入血管后在某一區(qū)域溶栓。1994年Senba和Dake首先報(bào)道一組急性DVT患者利用血管腔內(nèi)技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，直接注藥溶栓，使血栓溶解率達(dá)72%，部分溶解率達(dá)20%。潘揚(yáng)［15］等報(bào)道，發(fā)病后72h到2周的DVT患者，放置濾器后插管溶栓再通率達(dá)100%。

對(duì)于周圍型及混合型急性DVT患者，國(guó)內(nèi)姚立正［16］2002年報(bào)道15例患者16條肢體，采用經(jīng)動(dòng)脈插管持續(xù)溶栓治療，其血栓溶解率達(dá)56.25%，但此法不足之處是常會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用。

3.2.2 溶栓與取栓。將導(dǎo)管插入血栓，直接溶栓與取栓術(shù)相比較，導(dǎo)管溶栓一年內(nèi)血栓再發(fā)生率為12%。目前認(rèn)為溶栓能減少DVT復(fù)發(fā)和血栓后綜合癥的發(fā)生。Rhodes［17］也報(bào)道了導(dǎo)管溶栓與取栓有相似的通暢率和靜脈瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的內(nèi)皮功能。由于取栓術(shù)與導(dǎo)管溶栓術(shù)有相似的通常率，且都適用于急性DVT患者因而存在如何選擇的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，若存在手術(shù)禁忌證，則使用導(dǎo)管溶栓;反之，如果患者的急性DVT來(lái)勢(shì)兇猛，范圍廣泛，必須立即清除血栓者，則選擇取栓術(shù)，以保證最有效的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放［18］。

3.3 介入治療 隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)已經(jīng)有許多學(xué)者主張采取介入插管溶栓外，使用靜脈腔內(nèi)機(jī)械性血栓消融術(shù)，血栓負(fù)壓抽吸術(shù)和球囊擴(kuò)張及支架成型術(shù)治療下肢DVT。

3.3.1 機(jī)械性血栓消融術(shù)。主要包括:①超聲溶栓:通過(guò)低頻高強(qiáng)度的機(jī)械震動(dòng)，空化作用等生物學(xué)效應(yīng)，選擇性作用于血栓使之消融。②Amplatz導(dǎo)管溶栓:這是一種經(jīng)皮置入靜脈腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管，利用氦氣馬達(dá)驅(qū)動(dòng)旋轉(zhuǎn)裝置，可將血栓浸軟，切割和溶解成為直徑約為100μm碎片，不需抽出體外。③Oasis導(dǎo)管和Hydrolyser導(dǎo)管溶栓［19］:是一種高壓噴射碎栓導(dǎo)管。利用高壓注射器注入肝素溶液，溶液經(jīng)過(guò)導(dǎo)管頭端的側(cè)孔流出，從而在血管內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)。使得血栓破碎，并順導(dǎo)管和肝素溶液一起流出。

3.3.2 血栓負(fù)壓抽吸術(shù)。靜脈血栓形成后，范圍廣，血栓較陳舊。溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制時(shí)，可采用抽栓導(dǎo)管負(fù)壓抽吸血栓。但應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過(guò)200mL。2001年徐克報(bào)道下肢DVT患者，在下腔靜脈濾器置入后，經(jīng)頸靜脈行血栓抽吸術(shù)，治療發(fā)病7～60d的髂－股靜脈血栓獲得成功。

3.3.3 球囊成形及支架成形術(shù)。由于手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、陳舊性的附壁血栓等引起靜脈管腔狹窄，使用上述治療難以奏效。根據(jù)靜脈管腔大小，采用局限性治療如果得不到明顯改善，將造成狹窄遠(yuǎn)端靜脈壓力升高，血流緩慢，容易形成新的血栓，所以對(duì)于殘留的陳舊纖維性血栓，外壓性的靜脈狹窄，如髂靜脈壓迫綜合癥［20］等，應(yīng)另加金屬支架置入術(shù)。國(guó)內(nèi)景在平報(bào)告有效率達(dá)94.12%，顯效率達(dá)76.47%［21］。目前這些技術(shù)還在起步研究階段，國(guó)內(nèi)外僅有部分文獻(xiàn)報(bào)告［22］，需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間臨床研究，才能做出合理評(píng)價(jià)。

［1］張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中華普通外科雜志，2006，21(2):81

［2］顏 新，千英信，衛(wèi)洪昌，等.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，37(3):57

［3］SuchmanAL，Mushinl，Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism［J］.NIH consensus statement，JAMA，2005，256:744

［4］Bell WR，Simon TL.Current Status of pulmonary thromboembolic diseas:pathophy siology，diagnosis，prevention，and treatment［J］.Am HeatJ，2006，103:239

［5］劉 洪.下肢深靜脈血栓形成的治療進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2005，16(10):153

［6］Bemsin CN.Blanchant JF，Houston DS.et al.11leincidence at deep venoul thrombosis and PIllnmn Iyembolism among patients with inilamnmtory howd disease:8 population － based eohoM study［J］.Thromb Haemost，2006.85(3):430

［7］張伯根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，16(5):169

［8］Kearon C，Ginsberg，Douketis L，et aL.Managemeritof a mpected dep venouis thrombosis in otltents by using clinical tumassalent and D［J］.－ dimertesting Arm Intern Med，2007，135(2):108

［9］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(12):801

［10］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26(12):823

［11］王樂(lè)民.術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中華骨科雜志，2005，25(7):418

［12］宋曉華，莊舜改，戚韶紅，等.下肢深靜脈血栓形成的療效分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2002，25(8):490

［13］Harenberg J.Fixed-doses versus adjusted-dos low molecular weight heparin for the intitial treatment of patients with deep venous，thrombosis［J］.curr opin Pulm Med，2007，8(5):383

［14］Wells PS，F(xiàn)orster AJ，Thrombolysis in deep vein thrombosis:is there still an indication［J］.Thromst Hacmost，2007，90(1):300

［15］潘 揚(yáng)，馬思星，袁 平，等.介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］.貴州醫(yī)藥，2002，26(10):913

［16］姚立正，戴真煜，李文會(huì)，等.經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療急性下肢靜脈血栓［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，30(6):373

［17］Rutherford RB.Vascular surgery［M］.5th ed.copyrights，Health Sciences Asia，Elsevier Science，2006.1959

［18］陳翠菊，方 偉，尹存平，等，下肢深靜脈血栓形成的超聲微創(chuàng)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，23(4):222

［19］翟任友.深靜脈血栓的診斷和介入治療［C］.第七屆全國(guó)介入放射學(xué)學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集，2007.73－76

［20］O sI.1liv GJ，setuba CP.Bittaer C da1.Endovtuwular mm gemenl of iliae vein compression(May － Thurner)syndwmej vasc inter［J］.RsdioL，2006，1:823

［21］景在平，趙 囂，包俊敏，等.雙成形下治療慢性下肢探靜脈血栓［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(4):214

［22］劉昌偉.急性下肚探靜脈血栓的介人治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(4):205