老年急性腸梗阻112例臨床診治分析

夏愛輝(荊州市荊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，湖北 荊州 434020)

老年急性腸梗阻112例臨床診治分析

夏愛輝(荊州市荊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，湖北 荊州 434020)

目的：探討老年急性腸梗阻的臨床診治方法及療效。方法：以醫(yī)院2006年3月至2011年3月診治的老年急性腸梗阻112例患者為研究對象，對其臨床診斷及治療方法進(jìn)行研究，并對其治療效果進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果：經(jīng)治療后所有研究對象均有明顯療效?；颊叱鲈汉笠蚰c道感染伴發(fā)心力衰竭，電解質(zhì)紊亂伴多臟器功能衰竭等死亡2例，其他患者預(yù)后良好。結(jié)論：通過有效的診斷和治療方法，可以提高老年急性腸梗阻的臨床療效，降低臨床死亡率。

老年人；急性腸梗阻；臨床診治；死亡率

急性腸梗阻是臨床常見腸道疾病，發(fā)生于60歲以上患者稱為老年急性腸梗阻。相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，急性腸梗阻的是導(dǎo)致老年患者急性腹痛的常見病因[1]。由于老年人的體質(zhì)因素，導(dǎo)致患者臨床癥狀不明顯，加之該病發(fā)病急驟，傳變迅速且多與其他疾病的合并出現(xiàn)，老年急性腸梗阻的臨床誤診率較高，喪失了治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。老年急性腸梗阻的臨床死亡率高達(dá)4%，較青年患者高出2.5個百分點(diǎn)。因此老年急性腸梗阻的診治成為臨床研究的重要課題。我們對老年急性腸梗阻112例患者的診治資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院2006年3月至2011年3月共診治老年急性腸梗阻患者112例，其中男62例，女50例。年齡61～93歲，平均年齡68.9歲。患者多以急性腹痛(95例，占84.8%)就診，另有腹脹92例(占82.8%)、停止排便87例(占76.8%)、嘔吐74例(占66.5%)、惡心70例(占62.5%)、發(fā)熱64例(占58.1%)、便血46例(占36.1%)。

1.2診斷方法

臨床診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。老年急性腸梗阻常見的臨床癥狀和體征有：腹痛、惡心、腹脹、發(fā)熱、嘔吐、便血、停止排便、停止排氣、高調(diào)腸嗚音等；輔助檢查：所有研究對象均行腹部平片檢查及B超檢查。按病位分類：結(jié)腸梗阻68例，小腸梗阻44例；按病因分類：小腸扭轉(zhuǎn)9例，小腸粘連25例，宿便3例，腸內(nèi)疝氣3例，小腸腫瘤2例，腸道惡性腫瘤58例，腸套疊3例，炎性狹窄2例，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)4例，腸道外力壓迫3例。合并有慢支肺氣腫18例，合并有糖尿病8例，肝硬化5例，高血壓冠心病18例。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸

按照臨床診斷結(jié)果對患者進(jìn)行相應(yīng)治療，立即進(jìn)行急診手術(shù)75例，施行保守治療37例。手術(shù)患者中8例行結(jié)腸癌二期切除術(shù)，20例行一期手術(shù)切除術(shù)；17例行直腸癌一期手術(shù)切除，4例行二期切除術(shù)；7例行腫瘤造瘺術(shù)；13例小腸粘連松解術(shù)，2例行腸管復(fù)位術(shù)，11例行腸管部分切除術(shù)。術(shù)后患者腸梗阻體征消失，消化功能基本恢復(fù)正常。37例患者進(jìn)行保守治療，患者入院后施行禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，同時根據(jù)患者癥狀進(jìn)行灌腸、抗感染等對癥治療。患者出院后，因腸道感染伴發(fā)心力衰竭，電解質(zhì)紊亂伴多臟器功能衰竭等死亡2例，其他患者預(yù)后良好。

2 討 論

老年急性腸梗阻是臨床常見的疾病，但因老年人感覺不敏感，且該病多伴發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床誤診率較高，常造成不良的預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。我院根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對老年急性腸梗阻的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療前評估要點(diǎn)等進(jìn)行討論。

2.1急性腸梗阻的病因

據(jù)臨床統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)后粘連是造成該病的首要原因，其次是由腸道腫瘤引發(fā)梗阻[2]。根據(jù)我院對老年急性腸梗阻患者的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，老年性腸梗阻的發(fā)病原因以腫瘤居多，我院選取的112例患者中，因腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻的患者41例，占37%，這一比例與相關(guān)研究數(shù)據(jù)相符。同時研究數(shù)據(jù)顯示，在對因腫瘤導(dǎo)致的急性腸梗阻的治療中，使用保守治療法進(jìn)行治療無明顯療效。因此在使用保守療法治療急性腸梗阻無效時，需及時果斷進(jìn)行手術(shù)治療，以免耽誤最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后。

2.2臨床癥狀及體征分析

臨床數(shù)據(jù)顯示有1/3的老年人急性腸梗阻患者無明顯的臨床癥狀和體征，這就給臨床診斷帶來新的難題，導(dǎo)致臨床誤診率升高。所以在臨床診斷過程中要重視對老年患者的病理及生理特點(diǎn)的認(rèn)識，這對提高老年急性腸梗阻的臨床診斷率具有重要價值。老年患者具體的生理病理特點(diǎn)如下：①反應(yīng)遲鈍。由于各項生理機(jī)能的衰退，老年患者在臨床癥狀和體征的反應(yīng)上不夠敏感，常掩蓋典型癥狀，導(dǎo)致誤診。常見的有消化道癥狀、組織學(xué)損害、腹部體征、體溫及白細(xì)胞變化均較年輕人差。這就要求醫(yī)生在診斷過程中要注意這些特點(diǎn)，細(xì)致、耐心地對患者的癥狀疾病史進(jìn)行洵問，必要時詢問患者家屬，確保獲得資料的準(zhǔn)確性和完整性。②多種并發(fā)癥。老年患者多伴有多種并發(fā)癥，患者發(fā)生急性腸梗阻時，臨床癥狀常被其他疾病所掩蓋，給臨床診斷帶來困難。③消化道紊亂及便秘。消化道紊亂和便秘是老年人常見的疾病，與急性腸梗阻的癥狀相似，臨床診斷中易造成混淆，需要借助相應(yīng)的檢查進(jìn)行確診。

2.3診斷要點(diǎn)

由于老年急性腸梗阻的診斷存在較大的困難，因此診斷時要抓住診斷要點(diǎn)。因老年患者病情復(fù)雜，缺乏典型的臨床癥狀，在臨床診斷過程中需要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查及相關(guān)輔助檢查的同時，還需對患者進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測，以確保診斷的準(zhǔn)確率。對于患者治療方法的選擇，首先要考慮老年患者的體質(zhì)及抵抗力能否適應(yīng)手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷。防止因手術(shù)造成炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致患者臟器衰竭。對于出現(xiàn)顯著腸梗阻指征的老年患者，只要無絕多的禁忌證，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

2.4誤診及治療選擇

急性腸梗阻是腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行的一種臨床綜合癥，選擇腸梗阻手術(shù)的時機(jī)根據(jù)病因的變化而變化。由于病因的多樣化，術(shù)后容易滋生粘連性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腹內(nèi)外疝，腹腔腫瘤等。對于腫瘤性腸梗阻的報道以結(jié)直腸腫瘤為主，小腸腫瘤較少。針對小腸腫瘤，本組中1例術(shù)前誤診為腸系膜上動脈壓迫綜合征。最后證實(shí)原因是近端空腸腫瘤致腸梗阻造成十二指腸胃嚴(yán)重擴(kuò)張，由于腸系膜上動脈壓迫假象造成誤診。以腺瘤、腺癌、間質(zhì)瘤為主的小腸腫瘤占胃腸道腫瘤約5%。通常表現(xiàn)為腹痛，體重下降，常有惡心嘔吐，與腫瘤引起腸梗阻有關(guān)。就小腸腫瘤性腸梗阻來說，既往病史中有反復(fù)臍周疼痛、腹脹，能自行緩解，或有消化道出血史。腫瘤致腸梗阻不同的地方在于臨床上表現(xiàn)為突發(fā)腹痛腹脹，進(jìn)行性加重，高位腸梗阻伴有惡心嘔吐。體征上腹部膨隆，深部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲。通常不會有絞窄性腸梗阻體征。利用腹部平片、CT檢查等方法可以檢查出小腸擴(kuò)張、小腸多個液平。CT檢查較腹部平片更有準(zhǔn)確性，更容易發(fā)現(xiàn)梗阻原因以及病變腸管周圍情況，此方法利于發(fā)現(xiàn)小腸占位性病變，在梗阻重點(diǎn)部位行矢狀位、冠狀位重建圖像。如果在腸道內(nèi)潴留之大量液體及氣體(病人剛?cè)朐簳r)進(jìn)行全腹部CT檢查，這樣對比明顯，更容易找到梗阻位置。當(dāng)然，早檢查，早確定，早手術(shù)是保證治療效果的最好辦法。

除此之外還有一種可行的辦法就是選擇腹腔鏡手術(shù)，這種方式可以避免術(shù)中不必要的引流管的放置，術(shù)后早期退管、拔管，減少纖維結(jié)締組織在引流管周圍粘連、固定，結(jié)果是明顯減輕腹膜的損傷程度和減少異物進(jìn)人腹腔的機(jī)會[3]。最關(guān)鍵的是關(guān)腹時取凈腹腔內(nèi)的凝血塊，采用腹膜外翻縫合法，使用大網(wǎng)膜遮蓋手術(shù)操作部位，預(yù)防腸管與切口粘連、成角，術(shù)后需要反復(fù)生理鹽水沖洗。在很多次的臨床工作中得到的結(jié)論是，當(dāng)沖洗量達(dá)到150ml/km體質(zhì)量時，腹腔內(nèi)的粘連程度可明顯降低。為了使腸道功能早恢復(fù)，病人應(yīng)早期下床活動，醫(yī)生應(yīng)對病人早期使用促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的藥物和措置，如生大黃、莫沙必利、多潘立酮，通便灌腸。

總之，腸道腫瘤致急性腸梗阻所占比例呈逐年上升趨勢，醫(yī)院行急性腸梗阻的診療要注意篩查腫瘤病例，對術(shù)前診斷小腸腫瘤及疑似腸道腫瘤進(jìn)行保守治療效果不佳者采取手術(shù)探查，在術(shù)中證實(shí)小腸腫瘤的，腫瘤超過10cm可切除腫瘤及腸管、腸系膜血管、淋巴結(jié)，然后加以抗感染治療，營養(yǎng)調(diào)理，盡量減少并發(fā)癥，挽救患者的生命，降低死亡率。

[1]李健.老年急性腸梗阻60例臨床診治分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：1241-1242.

[2]季尉，周新澤，丁志軍.老年性腸梗阻56例診治分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24(2)：178，180.

[3]吳立偉，袁戴海.腫瘤性腸梗阻的診斷及價值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(4)：95-96.

[編輯] 一 凡

R574.2

A

1673-1409(2012)05-R032-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.016

2012-04-02

夏愛輝(1973-)，男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。