系統(tǒng)性紅斑狼瘡的泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥

李守賓綜述，姜永光審校

（1.開(kāi)灤集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院泌尿外科，河北唐山063000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院泌尿外科，北京100029）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥

李守賓1綜述，姜永光2審校

（1.開(kāi)灤集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院泌尿外科，河北唐山063000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院泌尿外科，北京100029）

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；泌尿生殖系統(tǒng)；并發(fā)癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多臟器的自身免疫性的炎癥性結(jié)締組織病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。SLE的泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但尚無(wú)系統(tǒng)性總結(jié)，筆者檢索了涉及SLE合并泌尿生殖系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 狼瘡性膀胱炎

1983年，Orth等［1］報(bào)道了6例SLE患者并發(fā)的間質(zhì)性膀胱炎，稱為狼瘡性膀胱炎，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性，多表現(xiàn)為尿頻、尿急、恥骨上區(qū)疼痛等，但有的并不伴隨泌尿系癥狀［2－3］。狼瘡性膀胱炎多伴隨胃腸道癥狀及腎盂積水［4］，Shimizu等［5］總結(jié)了1980～2007年日本報(bào)道的狼瘡性膀胱炎37例，其中34例有腎積水，泌尿系癥狀與胃腸道癥狀同時(shí)出現(xiàn)26例，先出現(xiàn)胃腸道癥狀者13例，先出現(xiàn)泌尿系癥狀者有5例，有5例只有胃腸道癥狀。

膀胱鏡檢查早期表現(xiàn)為高順應(yīng)性膀胱及膀胱感覺(jué)遲鈍，晚期可出現(xiàn)膀胱壁不規(guī)則增厚，膀胱容量縮小及膀胱攣縮，其病理基礎(chǔ)尚未完全明確，可能與免疫介導(dǎo)、免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。Yukawa等［6］報(bào)道1例74歲女性患者，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚，小梁形成，膀胱壁活檢提示間質(zhì)性膀胱炎，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸黏膜水腫，免疫染色發(fā)現(xiàn)腸黏膜小血管壁免疫球蛋白G（IgG）沉積。另有報(bào)道稱，膀胱壁活檢可見(jiàn)間質(zhì)水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，但免疫熒光染色未發(fā)現(xiàn)免疫蛋白或復(fù)合物沉積。狼瘡性膀胱炎多發(fā)生在疾病活動(dòng)期，Nishizaki等［7］回顧分析78例狼瘡性膀胱炎患者，發(fā)現(xiàn)抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽(yáng)性率為76.1%。Zhang等［8］總結(jié)18例狼瘡性膀胱炎合并腎積水患者，發(fā)現(xiàn)抗－SSA抗體陽(yáng)性率較高，并指出狼瘡性膀胱炎并不少見(jiàn)，SLE患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)就應(yīng)該考慮狼瘡性膀胱炎的診斷，并早期治療，延誤診斷和治療會(huì)導(dǎo)致不可逆的尿路梗阻，損害腎功能。

2 腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張

SLE患者并發(fā)腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張，多為雙側(cè)，常與假性腸梗阻（IPO）同時(shí)出現(xiàn)。原因尚未明確，有研究認(rèn)為上尿路積水與狼瘡性膀胱炎有關(guān)，機(jī)制可能為膀胱三角區(qū)水腫導(dǎo)致輸尿管狹窄，進(jìn)而引起腎積水。但有些腎盂積水病例并無(wú)狼瘡性膀胱炎，有研究報(bào)道1例SLE合并IPO及腎盂以及輸尿管擴(kuò)張病例，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，病理活檢也未發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性膀胱炎。因腎盂積水多與IPO同時(shí)出現(xiàn)，推測(cè)可能有相似的病理機(jī)制，血管炎導(dǎo)致慢性缺血造成平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙或體內(nèi)抗平滑肌抗體所致平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙。而Frederick等［9］報(bào)道1例SLE合并難治性IPO、腎盂積水、巨膽總管病例，認(rèn)為炎癥后的萎縮及纖維化是致病的關(guān)鍵，早期治療可以逆轉(zhuǎn)，而延誤治療后導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的纖維化。該觀點(diǎn)可以在另一例報(bào)道中得到支持，1例以上尿路梗阻為惟一表現(xiàn)的SLE病例，影像學(xué)檢查提示輸尿管髂血管水平狹窄，病理分析提示黏膜固有層慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，輸尿管纖維化，管腔狹窄。給予放置支架管并口服激素治療后好轉(zhuǎn)，中斷治療后復(fù)發(fā)，再次治療則效果不佳［10］。發(fā)生腎盂積水的病例多處于疾病活動(dòng)期，錢(qián)龍等［11］報(bào)道10例SLE合并假性腸梗阻及輸尿管腎盂積水病例，其中核抗體陽(yáng)性10例，抗－dsDNA陽(yáng)性6例，抗－SSA陽(yáng)性6例，所有病例均有血清補(bǔ)體C3和C4降低。

3 神經(jīng)源性膀胱

SLE患者可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如大腦皮質(zhì)損傷、脊髓病、橫斷性脊髓炎等，這些疾病均會(huì)影響排尿功能，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。關(guān)于神經(jīng)源性膀胱特別是有尿動(dòng)力學(xué)研究證據(jù)的報(bào)道較少［12］。有研究對(duì)10例SLE患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，癥狀包括排尿困難、尿頻、尿失禁、尿急，檢查發(fā)現(xiàn)尿流率降低5例，膀胱殘余尿增加3例（平均97mL），尿道閉合壓增大2例，逼尿肌反射亢進(jìn)5例，逼尿肌收縮無(wú)力5例，逼尿?。s肌失調(diào)4例?；颊叩纳窠?jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)及脊髓病變，表現(xiàn)為亞急性、慢性腦病及脊髓病，值得注意的是膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)多出現(xiàn)于腱反射亢進(jìn)患者，提示脊髓側(cè)柱損傷，說(shuō)明神經(jīng)源性膀胱主要病因是SLE所致的脊髓病。通過(guò)隨訪研究發(fā)現(xiàn)1例逐漸進(jìn)展為膀胱感覺(jué)喪失，1例進(jìn)展為低順應(yīng)性膀胱，1例膀胱容量明顯降低，由470～40mL，說(shuō)明病情還會(huì)逐漸進(jìn)展［13］。Yu等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，女性SLE患者中下尿路癥狀及排尿功能障礙發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，下尿路癥狀評(píng)分與疾病活動(dòng)性評(píng)分明顯相關(guān)，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者下尿路癥狀評(píng)分明顯升高。尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的異常包括膀胱容積變小、尿流率降低，3例尿潴留患者中，有2例患橫斷性脊髓炎，1例患彌漫性皮質(zhì)功能障礙。Kim等［15］報(bào)道1例SLE患者，主訴排尿困難，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)彌漫性萎縮及腦室擴(kuò)張，通過(guò)肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定排除了脊髓病，尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱感覺(jué)消失，逼尿肌收縮無(wú)力，殘余尿1 100mL。這些報(bào)道說(shuō)明SLE患者合并神經(jīng)源性膀胱主要原因是脊髓病變及大腦皮質(zhì)病變。神經(jīng)源性膀胱與反復(fù)泌尿系感染可能有一定關(guān)系，Duran－Barragan等［16］對(duì)SLE合并復(fù)發(fā)性泌尿系感染患者（過(guò)去12個(gè)月發(fā)生3次以上的泌尿系感染）行尿動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)10例患者中有7例有尿動(dòng)力學(xué)異常，包括2例膀胱容量縮小，4例膀胱感覺(jué)減退，1例尿流率降低及2例大量殘余尿。以上研究說(shuō)明在SLE患者中神經(jīng)源性膀胱并不少見(jiàn)，主要病因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累特別是脊髓病變所致，可導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染，治療困難。

4 膀胱腫瘤

有SLE患者合并膀胱腫瘤的個(gè)案報(bào)道［17］，Kang等［18］分析了1997～2007年診斷SLE的914例女性患者，發(fā)現(xiàn)膀胱癌及非何杰金淋巴瘤的標(biāo)化發(fā)生率高達(dá)43.55%及15.37%，并指出環(huán)磷酰胺的治療，特別是累積劑量超過(guò)6g會(huì)增加患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于SLE患者，要注意詳細(xì)檢查以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。

5 生殖系統(tǒng)并發(fā)癥

有研究報(bào)道，SLE患者35%的男性患者有性欲下降、勃起不足或不能射精等性功能障礙，約1／3患者會(huì)檢測(cè)到精子抗體，且精子抗體的出現(xiàn)與SLE活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)期患者檢出率為66%，而非活動(dòng)期檢出率為15%［19］。另一項(xiàng)對(duì)35例男性SLE患者的研究發(fā)現(xiàn)，40%患者檢測(cè)到精子抗體。SLE患者組平均睪丸體積及平均精子計(jì)數(shù)、精子存活率低于對(duì)照組。所有患者均有精子異常，包括無(wú)精癥、少精癥、畸形活精子癥，無(wú)精癥及少精癥患者組接受的靜脈環(huán)磷酰胺治療次數(shù)高于畸形活精子癥組，考慮青春期后的靜脈環(huán)磷酰胺治療可能是損害睪丸的一個(gè)主要原因［20］。檢測(cè)反映生精功能的血清抑制素B發(fā)現(xiàn)應(yīng)用過(guò)環(huán)磷酰胺的患者水平顯著低于未用過(guò)環(huán)磷酰胺治療的患者［21］?？梢?jiàn)SLE對(duì)男性患者影響主要表現(xiàn)為精液異常，其原因主要為治療藥物影響。

Shabanova等［22］對(duì)比分析94例SLE患者與40例健康女性，SLE患者化驗(yàn)前均未應(yīng)用大劑量激素，發(fā)現(xiàn)54%的SLE患者有月經(jīng)失調(diào)，主要表現(xiàn)為少經(jīng)，化驗(yàn)性激素水平，發(fā)現(xiàn)孕激素下降者占52%，雌激素下降者占25%；黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素升高者分別占3%、9%、10%，而激素水平異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)評(píng)分（SLEDAI）顯著相關(guān)。Silva等［23］對(duì)23例女性青少年SLE患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)平均初潮年齡（13.5～1.4歲）明顯晚于健康人群（12.5～1.3歲）。初潮年齡推遲與患病時(shí)間及累及潑尼松用量有明顯相關(guān)性，化驗(yàn)激素水平以了解性腺功能，發(fā)現(xiàn)16例正常，7例異常，性腺功能與SLE疾病指標(biāo)沒(méi)有相關(guān)性。影響卵巢功能的還包括長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用環(huán)磷酰胺，可以導(dǎo)致閉經(jīng)，且不能恢復(fù)，有作者提出6個(gè)月短期環(huán)磷酰胺治療，然后口服嗎替麥考酚酯（MMF），可以保護(hù)卵巢功能［24］?？梢?jiàn)SLE對(duì)女性的影響主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)及激素水平改變，與疾病活動(dòng)或治療疾病所用激素、環(huán)磷酰胺相關(guān)。

泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥多出現(xiàn)在疾病活動(dòng)期，治療方法以激素及免疫抑制劑治療為主，必要時(shí)留置雙“J”管或手術(shù)治療，Shimizu等［5］報(bào)道的腎積水病例中，28例用激素治療后緩解，12例需要置管或手術(shù)治療，3例對(duì)激素治療不敏感這用環(huán)磷酰胺沖擊治療后緩解。也有報(bào)道用西替利嗪治療對(duì)激素不敏感的狼瘡性膀胱炎，獲得良好效果［25］。

綜上所述，SLE是一種全身性疾病，累及各個(gè)系統(tǒng)，有些病例是以泌尿系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)或主要表現(xiàn)，SLE合并泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥多處于疾病活動(dòng)期，充分認(rèn)識(shí)SLE的泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)準(zhǔn)確診斷該疾病，避免誤診具有重要的意義。治療方法上應(yīng)該首選激素及免疫抑制劑治療，大多數(shù)病例可以得到有效緩解，而不應(yīng)盲目手術(shù)。

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1671－8348（2012）35－3775－03

2012－06－13

2012－09－12）

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