尿道下裂治療進(jìn)展

肖開虎 綜述，林 濤 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

尿道下裂是一種男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天畸形，發(fā)病率0.4‰～8.2‰，主要表現(xiàn)為尿道口開口異位，陰莖下曲和包皮分布異常[1]。病因至今尚待明確，影響雄激素的合成可能會導(dǎo)致這種畸形，并與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)[1]。目前，手術(shù)是其惟一的治療手段，手術(shù)方式多達(dá)300多種，但尚無一種效果滿意、被所有醫(yī)師接受的術(shù)式，其主要原因是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。手術(shù)治療的目的主要是重新建立陰莖和尿道正常的解剖關(guān)系和生理功能。目前，國內(nèi)、外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)陰莖下曲完全矯正，成年后能正常的進(jìn)行性生活；(2)尿道口位于陰莖頭正位，與正常人一樣站立排尿；(3)改善陰莖外觀，使之盡可能正常[2-3]。近年來，手術(shù)方式的改進(jìn)和幾種術(shù)式的廣泛應(yīng)用，使尿道下裂手術(shù)成功率有了較大提高。本文就尿道下裂治療的進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)時機(jī)

美國兒科學(xué)會推薦手術(shù)時機(jī)為患兒年齡6～12個月[4]。 Ziada等[3]研究顯示，小年齡患兒組(6個月至2歲)的手術(shù)成功率顯著高于大年齡組，說明早期手術(shù)可以收到更好的效果。Jones等[4]認(rèn)為早期手術(shù)可以帶來更小的性心理方面的影響，根據(jù)小孩對手術(shù)的記憶和對陰莖外觀的滿意度，他們建議必須在5歲前完成手術(shù)。Manzoni等[5]宣稱首次修復(fù)的最佳年齡為6～12個月，如果此時無法完成，還有3～4歲這個時間段供選擇，此時小孩已經(jīng)可以溝通和配合手術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)宜在3歲左右進(jìn)行，3歲前陰莖較小，不便于手術(shù)操作。另外有學(xué)者主張早期3～18個月手術(shù)，認(rèn)為3月齡患兒陰莖已足夠進(jìn)行手術(shù)，麻醉風(fēng)險并不比大年齡組高，而且對小兒心理影響較小。近年來大多數(shù)醫(yī)師傾向于在學(xué)齡前完成手術(shù)[6]。

2 手術(shù)者

手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗豐富與否和尿道下裂手術(shù)成功率密切相關(guān)，理想的條件是每年至少完成40～50例尿道下裂手術(shù)，文章認(rèn)為小兒泌尿外科醫(yī)師在尿道下裂治療過程中存在“學(xué)習(xí)曲線”， 其研究發(fā)現(xiàn)同一名醫(yī)師的手術(shù)效果在5年中每年的尿瘺發(fā)生率都有顯著的降低，在調(diào)查的前2年尿瘺發(fā)生率比最后2年要高12.7%。有文獻(xiàn)稱在經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師手中，遠(yuǎn)端尿道下裂并發(fā)癥小于5%，中部為5%～10%，近端小于15%。

3 修補材料的選擇

3.1陰莖組織 主要是帶血管蒂的包皮、陰莖及陰囊皮膚或組織[6]。采用包皮作為修補材料最經(jīng)典的手術(shù)為Dukett創(chuàng)立的橫裁包皮島狀皮瓣法，該術(shù)式橫裁包皮內(nèi)板，保留血供，形成島狀帶蒂皮瓣，轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)圍繞支架縫合成管狀。此術(shù)式經(jīng)改進(jìn)，對于合并輕度甚至中度陰莖下彎的尿道下裂，保留尿道板，即onlay island flap。尿道口基底皮瓣法為Mathieu于1932年首次報道，故又稱Mathieu術(shù)式，該術(shù)式目前應(yīng)用極為廣泛。該術(shù)式在尿道口近端以尿道口基底為血管蒂形成一舌狀皮瓣，翻轉(zhuǎn)后縫合于龜頭兩翼[2,6]。帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術(shù)治療陰莖陰囊型尿道下裂曾在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，但由于陰囊皮膚腺體及毛囊豐富，術(shù)后可能產(chǎn)生尿道內(nèi)毛發(fā)生長及形成結(jié)石，且陰囊皮瓣肉膜組織過多，皮瓣臃腫，術(shù)后陰莖外觀欠滿意[6]。在Baskin等重新從解剖方面了解尿道板后，發(fā)現(xiàn)尿道下裂患者尿道板內(nèi)存在廣泛的血竇，且有豐富的神經(jīng)和血管平滑肌，使人們意識到尿道板的重要性。1994年Snodgrass首先報道尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty，TIP)。此術(shù)式主要是于尿道板正中將其縱行切開，并向兩側(cè)游離和擴(kuò)展，加寬尿道板，最后包繞支架形成新的尿道，目前，在全世界極為流行[6]。

3.2游離替代物 主要包括游離的包皮、膀胱黏膜、口腔黏膜[7]。膀胱黏膜修復(fù)尿道下裂最早是Memmalaar于1947年首創(chuàng)，用于陰莖陰囊型尿道下裂治療。由于膀胱黏膜與尿道黏膜類似，對尿液耐受力強(qiáng)，伸展性大，取材容易，曾有較為廣泛的應(yīng)用。國內(nèi)于1975年首見膀胱黏膜代尿道的報道。但膀胱黏膜本身無血供，容易攣縮，術(shù)后容易導(dǎo)致尿道狹窄，且需膀胱切開取材，損傷較大。黃澄如教授曾指出，對于不能應(yīng)用帶蒂皮瓣或者多次手術(shù)導(dǎo)致局部取材困難的病例，方可考慮膀胱黏膜尿道成形。近年來，關(guān)于膀胱黏膜替代尿道的文獻(xiàn)少見。頰黏膜和尿道黏膜結(jié)構(gòu)亦相似，無毛發(fā)，彈性好，來源充足，耐刺激，且較膀胱黏膜取材容易，損傷小。和其他游離移植物一樣，無血供，遠(yuǎn)期容易攣縮狹窄。Dukett于1986年報道頰黏膜替代尿道治療尿道下裂，之后國內(nèi)外此類報道均少見。Hensle等[8]對10年來頰黏膜尿道成形術(shù)患者的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)前3年并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)60%，后7年為19%，最主要并發(fā)癥為尿瘺和尿道狹窄。游離包皮內(nèi)板治療尿道下裂為Devine和Horton首創(chuàng)，又稱Devine-Horton術(shù)，目前已經(jīng)逐漸棄用，也是因為術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生率高[6]。

3.3組織工程材料 近年來，組織工程材料的實驗研究發(fā)展迅速，但相關(guān)臨床研究較少。組織工程主要通過獲取組織細(xì)胞，在體外進(jìn)行調(diào)控增殖，并利用載體植入體內(nèi)使細(xì)胞繼續(xù)生長，形成所需要的組織。Bhargava等[9]成功構(gòu)建了組織工程口腔黏膜后，于2008年用于5例尿道重建術(shù)，術(shù)后加以輔助治療，未發(fā)生明顯尿道狹窄。Kassaby等[10]在惰性基質(zhì)上植上黏膜下層膠原作為尿道狹窄的修復(fù)材料，28例患者中，24例術(shù)后效果佳。國內(nèi)陳江誼等[11]采用T-1型脫落細(xì)胞異體組織代尿道治療11例重度尿道下裂患者，隨訪發(fā)現(xiàn)8例出現(xiàn)輕度尿道狹窄。由于組織工程材料費用高，并發(fā)癥發(fā)生率高，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，目前很少應(yīng)用于臨床。

4 手術(shù)方式

4.1尿道板縱切卷管尿道成形術(shù) 由Snodgrass于1994年首次報道，又稱Snodgrass術(shù)。此術(shù)式方法是于尿道板正中將其縱行切開，并向兩側(cè)游離和擴(kuò)展，加寬尿道板，最后包繞支架形成新的尿道。該術(shù)式縱行關(guān)閉尿道，愈合不會產(chǎn)生環(huán)形瘢痕狹窄，所以術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄概率小，而且手術(shù)時間短，術(shù)后陰莖外形美觀。Lorenzo和Snodgrass[12]研究表明，Snodgrass術(shù)后無需行常規(guī)的尿道擴(kuò)張術(shù)，反而手術(shù)6個月后尿流率的測定可以發(fā)現(xiàn)潛在的排尿阻礙。目前，Snodgrass術(shù)式在國內(nèi)外多有報道，El-Sherbiny等[13]認(rèn)為Snodgrass 術(shù)式是治療陰莖遠(yuǎn)端和中部尿道下裂的可信賴的方法，同時適用于手術(shù)失敗后的再次手術(shù)，比其他手術(shù)適用范圍更廣。Cheng等[14]通過對實行Snodgrass 術(shù)式的514例遠(yuǎn)端和中部尿道下裂患者回顧性分析，結(jié)果顯示并發(fā)癥尿瘺3例，尿道口狹窄2例，總的并發(fā)癥發(fā)生率不足1%。Cook等[15]對手術(shù)方法的選擇進(jìn)行多中心的研究，結(jié)果顯示大多數(shù)小兒泌尿外科醫(yī)師更喜歡Snodgrass術(shù)式來治療遠(yuǎn)端尿道下裂和開口于陰莖體的尿道下裂。Oswald和Riccabona[16]通過對Mathieu和Snodgrass術(shù)式的對比認(rèn)為Snodgrass更適合遠(yuǎn)端尿道下裂，它的并發(fā)癥更少，術(shù)后陰莖外觀更好。Springer等[17]在世界范圍內(nèi)的調(diào)查顯示，在遠(yuǎn)端尿道下裂，TIP為大多數(shù)醫(yī)師使用。

4.2其他術(shù)式 目前，應(yīng)用較為廣泛的尿道成形術(shù)有MAGPI術(shù)、Mathieu術(shù)、Dukett術(shù)、加蓋島狀皮瓣法等[6]。尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(meatal advancement-glanuloplasty，MAGPI)，最先為1981年Dukett報道。該術(shù)式主要是向尿道口遠(yuǎn)端縱行切開陰莖頭舟狀窩背側(cè)，橫向縫合切口，使尿道口前移，操作簡單。是治療陰莖頭型、冠狀溝型的經(jīng)典術(shù)式。Springer等[17]研究顯示，MAGPI依然是治療遠(yuǎn)端尿道下裂最常用的術(shù)式。尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)為1932年Mathieu報道，故又稱Mathieu術(shù)。該術(shù)式在尿道口近端以尿道口基底為血管蒂形成一舌狀皮瓣，翻轉(zhuǎn)后縫合于龜頭兩翼，手術(shù)最關(guān)鍵是保留皮瓣良好的血供。該術(shù)式適用于于陰莖頭發(fā)育較好、陰莖腹側(cè)皮下組織充裕的I型尿道下裂和尿道口位于陰莖體前1/3的Ⅱ型尿道下裂。Dukett 1980改進(jìn)前人的方法，形成橫裁包皮島狀皮瓣法，即橫裁包皮內(nèi)板，保留血供，形成島狀帶蒂皮瓣，轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)圍繞支架縫合成管狀。后Dukett于1987年改進(jìn)該術(shù)式，形成了保留尿道板的加蓋島狀皮瓣法，即onlay island flap法。

5 重型尿道下裂

關(guān)于陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂采用一期或分期手術(shù)治療，目前仍存在爭議。Springer等[17]的調(diào)查顯示對于近端尿道下裂，分期手術(shù)仍然最為常見。Lam等[18]通過對二期手術(shù)患者的長期隨訪認(rèn)為，二期手術(shù)在患者功能恢復(fù)、外觀及青春期后的滿意度方面結(jié)果出色。Johal等[19]采用二期手術(shù)，成功率為85%。另一方面，De Foor等[20]相信一期手術(shù)對重型尿道下裂也是安全和有效的，他們總的并發(fā)癥發(fā)生率為20%，并認(rèn)為Koyanagi術(shù)式是一種并發(fā)癥少的治療重型尿道下裂的出色術(shù)式。一期手術(shù)方法主要包括Duckett術(shù)、加蓋島狀皮瓣法、Koyanagi術(shù)，也有學(xué)者嘗試采用Snodgrass術(shù)。Hayashi等[21]采用改良的Koyanagi術(shù)式治療重型尿道下裂，成功率達(dá)70%。有人通過對Duckett術(shù)式和Onlay術(shù)式治療近端尿道下裂的對比研究顯示Onlay術(shù)式更好，Duckett術(shù)后并發(fā)尿道狹窄更為常見[22]。Patel等[23]通過對接受Onlay術(shù)式的近端尿道下裂患者14年的長期隨訪，認(rèn)為Onlay術(shù)式的功能和外觀結(jié)果都非常好。

6 術(shù)后管理

術(shù)后管理對于尿道下裂手術(shù)的成功也極為重要。主要包括術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，尿液引流的管理，傷后的護(hù)理，以及術(shù)后疼痛、陰莖勃起等處理。Meir和Livne[24]研究表明術(shù)后合理預(yù)防性使用抗菌藥物，可以減少尿路感染的風(fēng)險，也可能減少尿瘺或者尿道狹窄的發(fā)生率。術(shù)后敷料可以減輕陰莖水腫，減少出血，保護(hù)切口，但不能防止皮膚壞死和尿瘺的發(fā)生。對于疼痛，可以給予止痛藥；以及口服雌激素預(yù)防陰莖勃起。目前，很多學(xué)者認(rèn)為修復(fù)遠(yuǎn)端尿道下裂可以不留尿管。國內(nèi)使用恥骨上膀胱造瘺和會陰部尿道造瘺已經(jīng)很少，多數(shù)醫(yī)師采用尿道內(nèi)置Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管，既可作為尿道支架也可引流，如發(fā)現(xiàn)引流不暢，應(yīng)及時調(diào)整尿管位置，保持引流通暢[2]。

7 并發(fā)癥及治療

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥是多因素影響的結(jié)果，包括手術(shù)因素和非手術(shù)因素，最主要受尿道下裂嚴(yán)重程度、手術(shù)方式選擇、手術(shù)者經(jīng)驗技巧的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約1%～50%。早期并發(fā)癥包括血腫、出血、切口感染、傷口裂開、皮瓣壞死、尿路感染；晚期并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、陰莖下曲矯正不全或復(fù)發(fā)，尿道憩室、痛性勃起等。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是選擇合適的術(shù)式，術(shù)中操作仔細(xì)，保護(hù)血供，轉(zhuǎn)移皮瓣血供良好，保護(hù)好尿道板以及無張力尿道重建[25]。

7.1尿瘺 尿道皮膚瘺是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%～15%[25]，遠(yuǎn)端尿道下裂尿瘺發(fā)生率小于10%，隨著尿道下裂的加重而增多。大部分尿瘺發(fā)生在吻合口處，其次是冠狀溝處。部分小尿瘺早期有自愈的可能，可行尿道擴(kuò)張術(shù)促進(jìn)愈合，因為尿道擴(kuò)張可產(chǎn)生新的創(chuàng)面，或解除褶皺使尿道通暢，可促進(jìn)瘺口愈合。大尿瘺或未愈合的小尿瘺需術(shù)后6個月以上根據(jù)情況行尿瘺修補術(shù)，因為此時皮膚瘢痕軟化，血供已重建，尿瘺自愈可能性小，再次手術(shù)時組織有良好的血供，修補成功概率提高。

7.2尿道狹窄 尿道狹窄也是尿道下裂術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%～20%，大部分位于遠(yuǎn)端吻合口，小部分位于近端吻合口和兩吻合口之間，且尿道狹窄處理與修復(fù)較為困難。關(guān)于尿道狹窄的預(yù)防，文獻(xiàn)報道沒有證據(jù)證明尿道支架可以減少尿道狹窄的發(fā)生。尿道狹窄應(yīng)早期(3個月內(nèi))行尿道擴(kuò)張，效果滿意，如3個月以上尿道擴(kuò)張失敗需行狹窄段切開造瘺或尿道成形術(shù)。

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