微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效比較

李德勝，楊明貴，馬 健，李光旭

（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科 402160）

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%，脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1／3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，血供較其他骨骼差，發(fā)生骨折后，易導(dǎo)致骨折血供不足，發(fā)生延遲愈合、不愈合或畸形愈合[1]。由于脛骨骨折軟組織損傷通常較嚴(yán)重，血供較差，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)剝離廣泛，骨折周圍軟組織及血供破壞重，骨折愈合不良、內(nèi)固定斷裂、感染等現(xiàn)象時有發(fā)生，同時鋼板對骨面的壓迫加重了骨質(zhì)疏松，并且因應(yīng)力遮擋作用還可造成Ⅱ期取出內(nèi)固定物后容易發(fā)生再骨折。國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)有切口小、出血少、骨折愈合快等眾多優(yōu)點[2－3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者，男39例，女13例；年齡18～79歲，平均47.2歲；致傷原因：交通事故28例，跌傷扭傷18例，重物砸傷6例；脛骨近端骨折5例，中上段骨折16例，中下段骨折27例，遠(yuǎn)端骨折4例；開放性骨折15例，閉合性骨折37例。3例伴有嚴(yán)重軟組織挫傷并水腫，1例術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室高壓行減壓治療，2例為嚴(yán)重粉碎性骨折并骨缺損，16例合并腓骨骨折。所有患者均為新鮮骨折，手術(shù)時間根據(jù)創(chuàng)傷軟組織情況于傷后2 d至3周進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者入院順序及完全隨機(jī)設(shè)計法分組，隨機(jī)分為微創(chuàng)組24例，傳統(tǒng)切開手術(shù)組28例。微創(chuàng)組：對于有開放傷口的患者，先予以徹底清創(chuàng)，在C臂X線機(jī)透視監(jiān)測下，牽引患肢進(jìn)行手法復(fù)位，恢復(fù)下肢力線、長度、對位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，在復(fù)位或維持骨折困難時，可結(jié)合克氏針、點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時固定，如果較難復(fù)位或骨折間有碎骨塊、軟組織嵌頓時，可于骨折端處作3～4 cm長的小切口協(xié)助復(fù)位，但應(yīng)避免影響鋼板置入，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方及內(nèi)踝上方分別作1.5～3.0 cm左右的縱向切口，暴露深筋膜，注意深度不到骨膜下。沿脛骨內(nèi)側(cè)面在皮下深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，將鋼板沿該隧道置于骨膜表面。C臂X線機(jī)下監(jiān)測骨折復(fù)位和固定情況，滿意后則用一塊等長同樣型號的鋼板在皮外確定擬擰入螺釘位置，鋼板兩端通過上述切口直視下各擰進(jìn)2枚螺釘，同時在骨折處遠(yuǎn)、近端分別做一小切口，各擰進(jìn)1枚螺釘，鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘。取出臨時固定的克氏針。嚴(yán)重骨缺損2例于骨折端作小切口，取髂骨條塞入植骨。攝片確認(rèn)骨折對位，鋼板螺釘位置及下肢力線有無成角、旋轉(zhuǎn)，長度有無縮短及關(guān)節(jié)面有無傾斜。無張力情況下縫合切口。腓骨中下段骨折移位明顯或不太嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨折不穩(wěn)定，常采用1／3管狀鋼板或外踝分葉狀鋼板于腓骨后緣縱向切開復(fù)位。移位不明顯的較為穩(wěn)定的腓骨上端骨折，不做內(nèi)固定處理。傳統(tǒng)組：于骨折部作切口并向上下延長，剝離骨膜充分暴露骨折端，盡量解剖復(fù)位并以適當(dāng)長度解剖鋼板內(nèi)固定。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 患肢膝、踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Johner－Wuhs法評價兩組臨床療效[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

52例患者通過各種方式獲得隨訪，隨訪時間10～26個月，平均13.2個月。手術(shù)切口：微創(chuàng)組4.0～8.5 cm，平均6.2 cm；傳統(tǒng)組9.0～23.0 cm，平均16.5 cm。手術(shù)時間：微創(chuàng)組32～68 min，平均47.5min；傳統(tǒng)組48～112 min，平均72.6 min。術(shù)中出血量：微創(chuàng)組50～100 mL，平均75 mL；傳統(tǒng)組120～310 mL，平均210 mL；術(shù)后腫脹消退時間：微創(chuàng)組1～6 d，平均3 d；傳統(tǒng)組6～15 d，平均9.5 d。骨痂形成平均時間：微創(chuàng)組7.8周，傳統(tǒng)組11.5周。骨折愈合平均時間：微創(chuàng)組12.1周，傳統(tǒng)組19.3周。微創(chuàng)組傷口均Ⅰ期愈合，無切口延遲愈合或感染，無軟組織壞死及骨外露等；傳統(tǒng)組有2例切口延遲愈合，1例切口表淺滲液并出現(xiàn)感染，經(jīng)藥敏試驗后針對性用藥及勤更換敷料，傷口最終愈合。兩組療效比較：微創(chuàng)組優(yōu)19例，良4例，中1例，差0例，優(yōu)良率95.83%；傳統(tǒng)組優(yōu)20例，良4例，中2例，差2例，優(yōu)良率85.71%。兩組患者優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究中患者入院后根據(jù)骨折及軟組織損傷情嚴(yán)重程度決定手術(shù)時間，對于簡單骨折且小腿腫脹不明顯患者，在入院后24 h內(nèi)完成手術(shù)；對多段粉碎性骨折、軟組織損傷嚴(yán)重或Gustilo分型中的Ⅰ、Ⅱ型開放性骨折，應(yīng)嚴(yán)格遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，傷后6～8 h內(nèi)的傷口方可考慮患者Ⅰ期清創(chuàng)，傷口周圍需嚴(yán)格刷洗，傷口部位依次用過氧化氫、生理鹽水及碘伏沖洗，徹底清除污物及一切失去活力的組織，給予抬高患肢，行跟骨結(jié)節(jié)牽引或外固定支架固定穩(wěn)定軟組織，并予甘露醇、七葉皂甙鈉消腫和抗炎同時預(yù)防靜脈血栓形成。待腫脹減輕，軟組織條件允許時再進(jìn)行內(nèi)固定（一般5～10d手術(shù)）。對于開放性骨折，Gustilo分型中的Ⅲ型開放性骨折慎用接骨板Ⅰ期內(nèi)固定治療，應(yīng)待骨折部位軟組織修復(fù)后Ⅱ期行精確的骨折內(nèi)固定術(shù)治療（一般2～3周后手術(shù)）。

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，行患肢實體大小攝片，做好術(shù)前設(shè)計，必要時畫出草圖，準(zhǔn)備好術(shù)中所用鎖定板，采用“長接骨板，少螺釘”的固定原理[5]，避免接骨板應(yīng)力集中致鋼板疲勞斷裂。手術(shù)中在骨折遠(yuǎn)、近端分別作小切口，借助裝置行肌下隧道，從肌下隧道插入接骨板，再用螺釘將其固定在骨折遠(yuǎn)近端。合并中下段腓骨骨折的患者，首先固定腓骨，這樣可以維持脛骨的長度，有利于脛骨的復(fù)位。術(shù)中骨折復(fù)位必須輕柔，盡量減少對軟組織和骨膜的損傷，對脛骨干多段骨折不宜追求骨折塊解剖復(fù)位，犧牲骨折塊僅殘存的血供，而是應(yīng)力求復(fù)位肢體長度，矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)中復(fù)位操作需在C臂X線機(jī)透視下完成，對于部分B、C型難整復(fù)骨折，可與骨折部位小切口，清除嵌頓的軟組織，不必清除血凝塊，予克氏針等撬撥復(fù)位。術(shù)中對于骨折處的血供得以最大限度的保存，因而加快了骨折愈合速度，減少了所需接骨板的固定時間。這一切均使接骨板具有更大的抗疲勞能力。避免了手術(shù)時廣泛的切口暴露、直接的骨折復(fù)位技術(shù)、骨膜的廣泛剝離、內(nèi)固定物直接壓迫骨面、大量內(nèi)植入物的使用往往不可避免地會導(dǎo)致局部組織腫脹消退緩慢，局部抵抗力下降，引發(fā)傷口愈合不良、感染、骨壞死、骨折愈合障礙及鋼板疲勞斷裂等臨床并發(fā)癥。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)采取間接復(fù)位及有限切開固定治療脛骨骨折，與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折比較，具有操作簡單、手術(shù)損傷小、出血少、手術(shù)時間短、骨折固定牢靠、愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少、易被患者接受等優(yōu)點，是一種較好的治療脛骨骨折的方法[6－9]。術(shù)后恢復(fù)亦非常重要，應(yīng)盡早的開始練習(xí)，但一定要慎重負(fù)重，最好結(jié)合影像檢查調(diào)整訓(xùn)練方案。

骨折微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，采用間接復(fù)位、測量定位、有限切開的微創(chuàng)手術(shù)方法較傳統(tǒng)廣泛切開術(shù)式治療脛骨骨折損傷小，對骨折部骨膜保留好，血運破壞小，骨折愈合快，外觀也更美觀，符合生物接骨及力學(xué)原則，避免了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的弊端，術(shù)后療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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