泌尿系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)中多種教學(xué)方法的運(yùn)用和探討

王 莉，付榮國，姚鋼煉，桂保松，葛 蘅，馬 峰，高 潔，馬力群

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎病科，西安 710004)

臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)科理論階段為鞏固所學(xué)的理論知識而進(jìn)行的初步實(shí)踐，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床意識、臨床技能等能力具有重要的作用[1]。泌尿系統(tǒng)疾病與其他內(nèi)科系統(tǒng)相比，病種不多，機(jī)制也不復(fù)雜，但在多年教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍反映泌尿系統(tǒng)疾病較難掌握，尤其是腎小球疾病。原因可能是：除了泌尿系感染，其他泌尿系統(tǒng)疾病多無特征性臨床癥狀和體征，臨床癥狀的非特異性和臨床體征的缺乏使得學(xué)生在見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中，對腎內(nèi)科疾病難以形成深刻的印象，難以透徹理解腎小球疾病的臨床特點(diǎn)。另外，腎臟病理在腎臟病診治中有重要地位，但教學(xué)時間和大綱的要求，都限制了該部分內(nèi)容的詳細(xì)講解，讓學(xué)生無法建立腎小球疾病診治的清晰概念。鑒于這些問題，筆者探索了多種教學(xué)方法的結(jié)合，取得了較好的效果，將之稱為“見習(xí)五部曲”。

1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)教學(xué)模式的應(yīng)用

PBL是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式，通常由教師提出問題，由此引出該問題相關(guān)的基礎(chǔ)知識和進(jìn)展，學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，找出問題的答案，共同討論并由教師進(jìn)行總結(jié)。該方法改變了“灌輸式”的教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動變?yōu)橹鲃?，能更大地調(diào)動學(xué)習(xí)者的積極性和興趣，已為世界醫(yī)學(xué)教育高峰學(xué)會所推薦[2]，近年來在本校臨床帶教中也得到推廣：大課的講授往往在見習(xí)課前1周，大課結(jié)束前，由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱向?qū)W生提出2～3個問題，學(xué)生可以通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)等查詢相關(guān)知識和進(jìn)展。帶教教師負(fù)責(zé)與學(xué)生定期溝通，解決資料查詢過程中存在的困難和問題。學(xué)生將所查詢結(jié)果匯總整理，可隨時與帶教教師探討，也可以見習(xí)課時共同討論；當(dāng)討論病案和接診患者時，學(xué)生帶著問題思考也更容易抓住重點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。

2 提供“標(biāo)準(zhǔn)患者”，提高問診能力

醫(yī)療模式的改變，法律規(guī)章的不完善，媒體輿論的不實(shí)渲染使得醫(yī)患關(guān)系緊張[3]，典型而配合的患者越來越少，而醫(yī)學(xué)生的增多更增加了臨床見習(xí)的困難[4]，于是許多教學(xué)機(jī)構(gòu)開始探索新的見習(xí)教育模式，出現(xiàn)了“模擬患者”、“角色扮演”、“仿真模型”[5]等。模擬患者或標(biāo)準(zhǔn)化患者就是那些經(jīng)過訓(xùn)練的，以能復(fù)制的方式準(zhǔn)確地表現(xiàn)實(shí)際患者問題的人，模擬患者的使用可進(jìn)行真實(shí)的評估或?qū)εR床技能進(jìn)行客觀評價[6]。角色扮演(Role-play)就是在訓(xùn)練者中互相扮演患者或醫(yī)生，以達(dá)到了解掌握疾病發(fā)病機(jī)制、診斷治療和預(yù)后的整個過程的目的[7]。筆者提出由帶教教師扮演“標(biāo)準(zhǔn)患者”的方法，這與真正的“模擬患者”和“角色扮演”均有區(qū)別，但在實(shí)踐中，的確能為學(xué)生提供很好的病史采集對象。在學(xué)生見習(xí)時先由帶教教師選擇1～2份典型病歷，教師熟悉病例后，扮演患者的角色，學(xué)生作為“醫(yī)生”開始問診，教師不得利用專業(yè)知識引導(dǎo)學(xué)生問診。問診結(jié)束后，給予總結(jié)和建議，一方面再次加深全面、重點(diǎn)突出、條理清晰的問診技巧，同時在缺乏體格檢查、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的前提下，指導(dǎo)學(xué)生給出可能的臨床診斷及鑒別診斷，以提高臨床思辨能力。提供患者相關(guān)檢查結(jié)果后，再次指導(dǎo)學(xué)生給出臨床診斷和鑒別診斷，制定合理的治療方案。

3 嚴(yán)格篩選患者，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練

經(jīng)過“診治”教師扮演的“標(biāo)準(zhǔn)患者”，學(xué)生對大課所學(xué)理論內(nèi)容已經(jīng)有了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這時，在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)篩選出典型、合作的患者，進(jìn)行整理加工，突出典型性[8]，學(xué)生以4～5人的小組為單位，按照住院醫(yī)生接診患者的臨床程序進(jìn)行問診、查體。結(jié)束后，各組匯報病史及體檢結(jié)果，全體學(xué)生共同討論診斷、鑒別診斷和治療方案。這樣，在有限的時間內(nèi)，學(xué)生可以了解4～5名患者的病情。在學(xué)生檢查患者和大家共同討論的過程中，學(xué)生對理論知識有了一個更感性具體的理解，能夠很好地意識到怎樣的問診才是最合理的，怎樣的查體才是全面而又重點(diǎn)突出的，怎樣安排實(shí)驗(yàn)室檢查既能協(xié)助診斷疾病又能節(jié)省醫(yī)療開支，怎樣從書本上各條治療原則中選出最適合具體患者的治療方案等。

4 詳細(xì)講解化驗(yàn)、結(jié)合患者分析

診斷學(xué)和泌尿系統(tǒng)疾病總論中都介紹了有關(guān)的輔助檢查，但學(xué)生一直沒有機(jī)會將檢查結(jié)果與具體的患者結(jié)合分析。泌尿系統(tǒng)疾病有著一些其他臨床學(xué)科并不常用的輔助檢查，這些檢查在其診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后中有重要作用，比如尿變性紅細(xì)胞檢查、補(bǔ)體、免疫球蛋白等，這些檢查的意義和分析方法，只有在腎臟科見習(xí)和實(shí)習(xí)時才會學(xué)到，因此需要帶教教師結(jié)合患者細(xì)致講解，讓學(xué)生掌握如何看懂和分析尿常規(guī)檢查、尿變形紅細(xì)胞檢查、尿蛋白定量檢查、免疫球蛋白、補(bǔ)體檢查等泌尿系統(tǒng)常用的輔助檢查結(jié)果，學(xué)會具體問題具體分析，知道遇見具體患者應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查，知道怎樣將檢查結(jié)果與疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸相結(jié)合，知道如何通過輔助檢查結(jié)果制訂和調(diào)整治療方案，知道怎樣從輔助檢查中判斷患者的預(yù)后。

5 了解腎臟病理，掌握診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

腎臟病理作為腎小球疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在診斷、治療和預(yù)后中有重要地位，不進(jìn)行腎活檢病理學(xué)檢查，不能準(zhǔn)確診斷腎臟病[9]。但是絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后仍然不會看腎小球的基本病理改變，甚至在見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中沒有接觸過腎臟病理。究其原因，主要因?yàn)榻虒W(xué)大綱中沒有對腎臟病理的詳細(xì)要求。但鑒于腎臟病理在腎小球疾病中的重要地位，本文嘗試增加該方面的內(nèi)容：由于大課時間有限，由見習(xí)教師精心準(zhǔn)備腎臟病理的典型圖片，制成多媒體，在見習(xí)科討論完病案后，作為見習(xí)課重點(diǎn)講述內(nèi)容給學(xué)生講解；對于那些對本專業(yè)學(xué)科感興趣的同學(xué)，可以邀請他們參加本科每周的病理閱片和討論，擴(kuò)展臨床視野、提高臨床思辨能力，為畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

臨床見習(xí)在醫(yī)學(xué)生從理論到實(shí)踐、從書本到臨床的過程中起著非常重要的銜接作用，提高臨床見習(xí)的學(xué)習(xí)效率，不但能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也為進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思辨能力打下基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生普遍反映泌尿系統(tǒng)疾病“易學(xué)難懂難實(shí)踐”，作者探索了“見習(xí)五部曲”的教學(xué)模式，主要針對泌尿系統(tǒng)疾病在教授過程中存在的一些難點(diǎn)，通過見習(xí)，學(xué)生們解決了以下問題：一是概念理解上的困難，如腎小球疾病的分型包括臨床分型、病理分型等，不但分型較多，名稱拗口，臨床分型和病理分型之間沒有一一對應(yīng)關(guān)系等都對學(xué)生的理解造成了困難；同時大綱規(guī)定內(nèi)容中所要講述的急性、快速進(jìn)展性、慢性腎小球腎炎是臨床分型，而IgA腎病是一個病理分型，腎病綜合征不是單一疾病，不屬于任何分型，而是包含了一大類有相同臨床癥狀的綜合征，這些概念上不易理解的內(nèi)容通過見習(xí)讓學(xué)生從臨床表現(xiàn)、問診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢病理、病情分析總結(jié)等方面得到更加清晰的理解，為以后的實(shí)習(xí)和工作奠定了基礎(chǔ)。另一方面，泌尿系統(tǒng)疾病除感染外相對缺乏典型臨床癥狀，這就需要在問診過程中掌握一些技巧，熟悉鑒別診斷所需問診的重點(diǎn)，“標(biāo)準(zhǔn)患者”和嚴(yán)格篩選的患者可以讓教師詳細(xì)了解學(xué)生在問診和查體過程中存在的問題從而給予一一指導(dǎo)。另外，腎臟病理知識的傳授激起了很多學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也加深了對腎小球疾病的理解。通過見習(xí)學(xué)生有了更多的機(jī)會將理論與實(shí)踐結(jié)合，有更大的興趣積極主動接診患者，只有在臨床實(shí)踐中不斷提高，才能真正學(xué)以致用，成長為合格的醫(yī)生。

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