MSCT對腎癌診斷與分期的臨床意義

周世陽 綜述，陳 偉 審校

(1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院放射科 404500;2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科,重慶 400038)

多層螺旋CT(mutlislice CT,MSCT)掃描具有空間及密度分辨率高的特點，顯示病變大小范圍、組織密度、與周圍器官關(guān)系及淋巴結(jié)情況，尤其對病變內(nèi)脂肪、鈣化及水成分有特異性，對腎腫塊顯示率近100.0%。對腎癌診斷的準(zhǔn)確率大于95.0%[1]。MSCT掃描速度快，能夠進(jìn)行腎臟的動態(tài)掃描。能清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)和邊緣，對腫瘤的腎周、腎靜脈、下腔靜脈及鄰近器官的侵犯亦能較好顯示，是腎癌術(shù)前分期的主要方法[2]。

1 MSCT掃描技術(shù)

1.1平掃 平掃有助于鑒別腎囊腫出血與實性腫瘤，大多數(shù)腎癌為實性病灶，CT值大約20 Hu左右[3]，小腎癌(<3 cm)密度均勻，大腎癌因出血和壞死密度不均勻，30%腎癌可出現(xiàn)鈣化。

1.2增強(qiáng)掃描

1.2.1皮質(zhì)期 注射對比劑25～70 s后，對比劑未通過遠(yuǎn)端腎小管濾過。皮質(zhì)呈高密度，很容易與輕度強(qiáng)化的髓質(zhì)區(qū)分開，呈“橘征”表現(xiàn)。有研究強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)期對小腎癌診斷的限制[4]，在皮質(zhì)期，偶爾小腎癌強(qiáng)化程度與皮質(zhì)一致。另一方面，髓質(zhì)的不均勻強(qiáng)化被認(rèn)為腫瘤是假陽性的原因之一[5]。盡管存在缺陷，皮質(zhì)期是腎癌診斷和分期最關(guān)鍵一期。皮質(zhì)期腎動、靜脈顯示清晰，能夠準(zhǔn)確確定腎癌侵犯范圍，清晰顯示腎動脈解剖，有助于決定部分腎切除。腎癌為多血供腫瘤，腎癌轉(zhuǎn)移到肝、脾、胰腺時，在皮質(zhì)期也呈明顯強(qiáng)化。

1.2.2實質(zhì)期 此期掃描從對比劑注射后80 s掃描。腎實質(zhì)強(qiáng)化均勻，能夠區(qū)分正常髓質(zhì)和腫塊，實質(zhì)期最大價值在于檢測腎腫瘤和確定不能判斷的病灶[6]。有報道1組84例腎癌患者，實質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目比皮質(zhì)期多[5]。

1.2.3排泄期 排泄期掃描在注射對比劑180 s后掃描，對比劑進(jìn)入腎盂、腎盞，實質(zhì)密度減低。此期有助于顯示腫瘤與腎盂、腎盞的關(guān)系。

2 三維CT及心臟血管造影(CTA)在腎臟外科計劃中的價值[7]

在腎癌分期中，任何影像檢查的目的是確定腫瘤可切除性及外科手術(shù)切除的治愈可能性。三維成像及CTA幾乎提供外科計劃的所有關(guān)鍵信息，CT三維重建如多平面重建(MRP)可以多方位和多平面顯示腫瘤與腎表面、集合系統(tǒng)及鄰近器官的關(guān)系。腎血管CTA檢查，提供腎臟清晰血管解剖，有助于外科計劃。

3 腎癌CT常見表現(xiàn)和少見表現(xiàn)

腎細(xì)胞癌來源于腎小管上皮，世界衛(wèi)生組織把腎癌最新分為11個亞型。(1)透明細(xì)胞癌：是腎細(xì)胞的最常見類型(約占70%)，大部分富血供，有典型的CT征象，即皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實質(zhì)期及排泄期密度下降，呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象。(2)多囊性腎癌：在Bosniak復(fù)雜腎囊腫分類中，復(fù)雜腎囊腫表現(xiàn)分隔及囊壁增厚為Ⅲ型，生長較良性囊腫迅速，囊腫有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化分類為Ⅳ型[8-9]，多囊性腎癌預(yù)后良好，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移未見報道。(3)乳頭狀癌：占腎癌的10%～15%，惡性程度較透明細(xì)胞癌低。乳頭狀腎癌常常累及終末期腎癌，是少血供腫瘤，在影像表現(xiàn)上密度不均勻[3,10]。(4)嫌色細(xì)胞癌：發(fā)病率在腎癌中不足5%，在CT上表現(xiàn)為相對均勻強(qiáng)化，輪轂式強(qiáng)化表現(xiàn)為特征表現(xiàn)[11]。(5)腎集合管癌：起源于腎集合管上皮細(xì)胞或Bellini管中的上皮細(xì)胞，罕見，在腎癌中不足2%，但惡性度高，侵襲性強(qiáng)。腎集合管癌主要病理特征為腫瘤起源于腎髓質(zhì)的邊界不清的球形腫瘤結(jié)節(jié)，廣泛不規(guī)則地浸潤腎臟實質(zhì)。因出血、壞死和鈣化在CT表現(xiàn)密度不均勻，與正常腎實質(zhì)多數(shù)沒有明顯分界，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界模糊，常無假包膜，常累及腎盂、腎盞和腎皮質(zhì)，并侵犯腎周脂肪囊和腎筋膜，為少血供腫瘤，強(qiáng)化不明顯。(6)腎髓質(zhì)癌：少見腎癌，惡性程度高，腫瘤呈侵襲性，出血和壞死致密度不均勻，增強(qiáng)掃描為少血供。(7)黏液管狀和梭形細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞呈黏液管狀和梭形，預(yù)后較好。女性多見，此新亞型影像表現(xiàn)未見報道。(8)Xp11.2易位TFE3基因融合癌：占兒童和青少年腎癌20%左右[12]，無相關(guān)的影像學(xué)報道。(9)神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)腎癌：是腎癌出現(xiàn)在長期生存的兒童神經(jīng)母細(xì)胞組織惟一亞型，占青年腎癌2.5%，出現(xiàn)在診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤幾年后出現(xiàn)，發(fā)病年齡2～35歲，無相關(guān)影像特點報道。(10)遺傳性腎癌綜合征：其特點是家族型、早期出現(xiàn)雙側(cè)、多灶性腎癌，特定的綜合征發(fā)生特定腎癌組織類型，如透明細(xì)胞癌出現(xiàn)在von Hippel-Lindau綜合征，嫌色細(xì)胞出現(xiàn)在Birt-Hogg-Dube綜合征。

MSCT能夠鑒別乳頭狀腎癌和不同強(qiáng)化類型，預(yù)測透明細(xì)胞腎癌的基因類型[13-14]。MDCT多期增強(qiáng)掃描能夠無創(chuàng)顯示腎癌微血管密度，為腎癌靶向治療提供無創(chuàng)檢測手段[15]。

4 CT在不同腎癌分期的表現(xiàn)

準(zhǔn)確的分期對判定預(yù)后和制訂治療方案至關(guān)重要，CT分期的準(zhǔn)確性達(dá)19%，CT是最有效影像分期技術(shù)[16]。大量研究顯示在診斷腎癌時，腫瘤部位和范圍是最重要的判定預(yù)后的因素，腫瘤局限于腎臟內(nèi)5年生存率60%～90%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率僅為5%～10%。

4.1腫瘤位于腎包膜內(nèi) 腫瘤位于腎內(nèi)預(yù)后較好，外科手術(shù)切除后5年生存率到60%～90%,TNM分期以7 cm為分界，7 cm以下為T1,7cm以上為T2，反映出腫瘤大小影響生存率[17]。

4.2腫瘤腎周侵犯 CT低估和高估分期最常見的原因是腎周侵犯判定[18]，T3a最特異性表現(xiàn)是腎臟周圍強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，有很高的特異性，但是敏感性僅僅46%，腫瘤侵犯腎周脂肪囊不是可靠的診斷，腎周帶狀高密度診斷腎周侵犯不是可靠的征象，T1和T2期的50%患者有此表現(xiàn)。腎周帶狀高密度影可能是水腫、血管充血或炎癥。由于CT的限度對預(yù)后判斷有影響，但是不影響患者治療，因T3a可行楔形切除或部分腎切除。

4.3同側(cè)腎上腺觀察[19]腎癌侵犯腎上腺非常少見，對于進(jìn)展期腎癌，特別是腎上腺腎癌對腎上腺侵犯或轉(zhuǎn)移較高。評價腎上腺對手術(shù)方案制定很重要，目前趨勢無腎上腺侵犯或轉(zhuǎn)移情況下，保留腎上腺。有作者報道157例腎癌性楔形切除，CT顯示正常腎上腺陰性預(yù)測值到100%，當(dāng)于腎上腺增大、移位或未見顯示病例有24%腎上腺轉(zhuǎn)移或侵犯，此類患者行腎上腺切除[20]。

4.4腫瘤的靜脈侵犯 腎癌傾向侵犯靜脈系統(tǒng)，準(zhǔn)確評價腎靜脈和下腔靜脈非常關(guān)鍵。腎癌僅僅侵犯腎靜脈，分期為T3b，可見于23%患者，不影響預(yù)后，4%～10%的患者侵犯到下腔靜脈，且右側(cè)常見[16,21]。MSCT對腎靜脈侵犯有很高準(zhǔn)確性腎靜脈侵犯在皮質(zhì)期顯示最佳，皮質(zhì)期腎靜脈到達(dá)高峰值，其特異性征象為腎靜脈充盈缺損，腎靜脈管腔變化突然和存在側(cè)枝循環(huán)血栓是有用輔助征象，腎靜脈管腔擴(kuò)大不是可靠征象，因多血供的腎癌可導(dǎo)致腎靜脈血流增加或腎靜脈正常變異。CT表現(xiàn)有助于鑒別癌栓和血栓，癌栓表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，血栓則無強(qiáng)化表現(xiàn)，栓子如果與腫瘤相連應(yīng)考慮癌栓。如果腫瘤侵犯下腔靜脈，準(zhǔn)確顯示癌栓范圍對外科手術(shù)制定癌栓切除計劃和減少術(shù)中腫瘤栓塞十分重要，如果癌栓在下腔靜脈肝段以下，則開腹手術(shù)切癌栓，如果癌栓在下腔靜脈肝段，則需要胸腹聯(lián)合手術(shù)，如果癌栓位于下腔靜脈膈上和右心房內(nèi)，則需要進(jìn)行心臟手術(shù)取癌栓，病死率很高[21]。顯示下腔靜脈癌栓的范圍最好在皮質(zhì)期，結(jié)合橫斷位和矢狀位及冠狀位重建顯示癌栓從腎靜脈到下腔靜脈充盈缺損影的范圍。

4.5局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腎癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)淋巴結(jié)大小約判定，淋巴結(jié)短徑約1 cm被認(rèn)為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究報道，按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在163例腎癌切除患者中，4%的假陰性率。該研究發(fā)現(xiàn)一半淋巴結(jié)腫大為炎性改變。淋巴結(jié)炎性腫大常常伴腫瘤壞死和下腔靜脈癌栓，可能代表免疫反應(yīng)[17]。增強(qiáng)掃描有助于鑒別淋巴結(jié)核淋巴結(jié)炎性反應(yīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在增強(qiáng)掃描是常常強(qiáng)化，特別是富血管腫瘤。

4.6局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腎癌突破Gerota筋膜到鄰近器官診斷困難，除非鄰近器官局部密度改變，MSCT三維重建可以多平面和多方位觀察腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，增加診斷的可信度，有助于外科手術(shù)計劃。腎癌常常轉(zhuǎn)移到肺、縱隔、骨骼、肝臟，轉(zhuǎn)移到對側(cè)腎臟、腎上腺、胰腺、腸系膜較少見[22]。與原發(fā)腫瘤一樣，腎癌轉(zhuǎn)移灶也為多血供表現(xiàn)。

4.7部分腎切除分期 隨著影像技術(shù)發(fā)展，偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀的腎癌病例逐漸增多，達(dá)到外科切除腎癌的25%～50%，其中大部分局限于腎包膜下，外科切除后預(yù)后良好，這大大促進(jìn)保留腎臟部分切除術(shù)的進(jìn)步，部分腎切除術(shù)采取切除腫瘤邊緣外0.5 cm腎臟，而保留大部分腎功能。現(xiàn)在部分腎切除指針包括孤立功能腎的腎癌，雙腎多發(fā)的腎腫瘤，多發(fā)性腎癌少見，可見于von Hippel-Lindau病和遺傳性腎癌，這些病變常常見于年輕人，且多為雙側(cè)、多發(fā)腎癌，而發(fā)現(xiàn)所有病灶并保留大部分腎功能是最大的挑戰(zhàn)。部分腎切除術(shù)逐漸提倡用于小腎癌，最適合于直徑小于4 cm、上下極、皮質(zhì)、遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)的腎癌，MSCT三維重建和血管造影有助于顯示腎癌與腎表面、集合系統(tǒng)及腎血管的關(guān)系。

5 小 結(jié)

MSCT采樣速度快、分辨率高，三維重建和CTA能夠提供腎癌準(zhǔn)確部位、與集合系統(tǒng)、鄰近組織關(guān)系、腎靜脈和下腔靜脈的侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處重要信息，在腎癌的診斷和分期中有重要的價值，可以幫助臨床制定手術(shù)計劃和治療方案。

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