12例氣管和支氣管斷裂的外科治療

何開明，戴天陽△，唐遠軍，彭 莉

(1.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市瀘縣人民醫(yī)院 646100)

氣管、支氣管斷裂的發(fā)生在胸部創(chuàng)傷中比較少見[1]。由于患者起病急、病情重，對氣管或支氣管斷裂的準確診斷和治療成為胸外科醫(yī)生必須掌握的臨床技能?，F(xiàn)回顧性分析1998年1月至2011年7月瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治氣管或支氣管斷裂患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男9例，女3例；年齡19～64歲；墜落傷4例，交通事故傷5例，刀刺傷1例，因呼吸機待機時間過長致氣管破裂1例，陳舊性氣管破裂1例；主氣管破裂4例，右主支氣管破裂7例，左主支氣管破裂1例；傷后就診時間2 h至7年。急診入院9例，其中6例行急診手術；1例車禍傷患者因合并嚴重腦外傷、失血性休克，于入院后2 h經(jīng)積極搶救無效死亡；2例CT提示氣管縱隔氣腫，但患者僅有少許皮下氣腫，無呼吸循環(huán)功能障礙，故采取保守治療。擇期手術3例，其中1例陳舊性氣管破裂患者因咳嗽、咯血痰就診；1例摔傷患者和1例呼吸機使用過久致氣管破裂損患者均由其他醫(yī)院轉入。傷后患者廣泛皮下氣腫11例，患者均有不同程度咳嗽、咯血。患者入院均行胸部CT掃描，其中急診手術6例均術中采用纖維支氣管鏡檢查氣管或支氣管破裂部位；3例擇期手術患者和1例保守治療患者行纖維支氣管鏡檢查。

1.2手術方法 5例急診手術和3例擇期手術患者使用雙腔插管全麻；1例急診手術患者因氣管破裂處位置較高，而采用單腔插管全麻。手術路徑：2例氣管破裂患者采取經(jīng)胸骨正中開胸，6例右主支氣管破裂患者經(jīng)右后外側切口第5肋間進胸，1例左主支氣管破裂患者經(jīng)左后外側切口第5肋間進胸。術中采用3-0 Vicryl線連續(xù)縫合吻合口。3例右主支氣管破裂患者，采用游離壁層胸膜包繞吻合口1周；1例右主支氣管完全離斷患者，因右上肺實變嚴重，遂行右上肺葉切除支氣管袖式成形術；1例使用呼吸機過久致氣管破裂的患者因同時合并氣管食管瘺，行氣管破裂修補的同時行食管修補術。

2 結 果

本組12例中，急診手術6例，擇期手術3例。術后2例患者咳嗽、咳痰不暢，術后纖維支氣管鏡吸痰后患者完全康復出院；1例氣管食管瘺患者因術后食管狹窄，遂行食管支架置入；其余6例手術患者術后恢復良好，均在術后6～14 d出院。術后隨訪3個月至5年，1例陳舊性氣管破裂患者，術后有輕微活動后心累氣促等表現(xiàn)，復查肺功能下降30.00%；1例患者失訪；余均無吻合口狹窄及其他并發(fā)癥，肺部呼吸音基本清晰。

3 討 論

3.1發(fā)病機制及臨床癥狀 氣管或支氣管破裂損傷在胸心外科中并不常見。其發(fā)生的誘因也是多種多樣的，臨床上較常見的如車禍傷、摔傷、撞傷等導致的胸部閉合性損傷，胸部銳器或火器導致的氣管損傷，與醫(yī)緣性相關的氣管損傷等。Volpicelli[2]報道了1例60歲的老年女性患者，因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(ASCOPD)緊急氣管插管時出現(xiàn)頸部和前胸壁皮下氣腫，呼吸衰竭，發(fā)生輕微咯血，CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫明顯，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實氣管距離隆嵴約2 cm處發(fā)現(xiàn)破口。氣管及支氣管破裂可見于其任何部位，因而導致了不同部位其治療方案不同。

在撞傷等引起的氣管或支氣管破裂損傷部位80.00%以上在距氣管隆突2.5 cm以內(nèi)[3]，左側與右側的發(fā)生率無明顯差異。氣管裂傷常為縱行，在膜部與軟骨環(huán)交接處；支氣管裂傷則為完全或不完全的橫行斷裂。氣管、支氣管斷裂發(fā)生率約占胸外傷總發(fā)生率的1.00%左右。氣管、支氣管斷裂的作用機制：(1)由于外傷引起胸廓突然遭受暴力，瞬間剪切力導致主支氣管斷裂；(2)胸部遭受暴力的瞬間，聲門關閉，支氣管內(nèi)壓力驟然增加，超過氣管壁承受能力，導致其發(fā)生斷裂；(3)胸部擠壓傷使得胸廓前后徑變小，左右肺部分別被牽向兩側，導致氣管或支氣管破裂損傷。由胸部銳器或火器等創(chuàng)傷導致的氣管、支氣管破裂損傷可發(fā)生于氣管及支氣管任何一個部位，常伴有開發(fā)性損傷，患者病情多較重，往往迅速死亡。而醫(yī)緣行的損傷則極少見,患者有長期使用糖皮質激素，慢性阻塞性肺疾病，氣管機構異常等病史時均可導致氣管插管出現(xiàn)氣管、支氣管破裂損傷[4]。如手術氣管插管，長期呼吸機治療，以及通過纖維支氣管鏡取異物、活檢等均可造成氣管、支氣管的損傷。

氣管、支氣管斷裂臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)頸部皮下氣腫或縱隔氣腫，其本身的癥狀包括咳嗽、呼吸困難、咯血和聲音改變等[5]。若得不到及時的診斷和治療，患者可在短期內(nèi)死亡。也有部分患者，自行度過急性期，在傷后數(shù)月甚至數(shù)年，因支氣管斷裂肺不張而就診。除病史和上述癥狀外，當大量氣體壓迫氣管、縱隔內(nèi)器官時，可導致氣道壓升高，出現(xiàn)呼吸困難，血液循環(huán)受阻導致血壓下降、尿量減少等[6]。當這些致命的并發(fā)癥出現(xiàn)時，急診雙側胸腔閉式引流、手術、皮下切開等成為重要的治療手段。

3.2診斷 對于氣管、支氣管斷裂的診斷主要從以下幾個方面，(1)病史、臨床癥狀:患者往往有外傷史或醫(yī)源性損傷因素等病史，患者多因咳嗽、咯血、呼吸困難等就診。(2)體征：患者多有廣泛皮下氣腫，若主支氣管破裂，可出現(xiàn)患側氣胸，患側呼吸音明顯減弱，叩呈鼓音等。(3)輔助檢查：胸部X線片可見縱隔增寬、氣胸或液氣胸等，當主支氣管斷裂時因患側肺不張出現(xiàn)典型的墜落征；CT可見廣泛皮下氣腫，液氣胸，部分氣管環(huán)不完整等；氣管、支氣管三維重建對氣管、支氣管斷裂診斷具有較高的敏感性[7]；纖維支氣管鏡檢查不僅能明確診斷，還能準確定位，對手術及介入等治療均有指導作用[8]。但某些患者癥狀不典型時，往往出現(xiàn)誤診。國外通過臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)CT對氣管及支氣管破裂有較高診斷價值[2]。對于氣管食管瘺患者因癥狀常不典型，易被誤診，特別是因縱隔膿腫形成，氣管破口局限時，常沒有縱隔氣腫或氣胸的表現(xiàn)。

3.3治療

3.3.1保守治療 某些患者在受傷數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)生氣管破裂或破口極小，導致纖維支氣管鏡檢查沒發(fā)現(xiàn)病變[9-10]，此時可根據(jù)患者病情采取保守治療。對皮下氣腫一般認為不需特殊處理，可使用呼吸機正壓通氣或通過皮下切開置管均能暫時緩解臨床癥狀[11]。如果診斷延遲，患者還可以因縱隔氣腫、氣管損傷出現(xiàn)敗血癥[12]。當患者出現(xiàn)呼吸困難，通過查體或輔助檢查發(fā)現(xiàn)大量氣胸時，應及時行胸腔閉式引流術，同時氣管切開或呼吸機正壓通氣。對保守治療時間長，且因胸膜腔于外界相通，可能出現(xiàn)細菌等經(jīng)創(chuàng)口進入出現(xiàn)膿胸等，導致破口無法愈合等，最后仍然要手術才能徹底治療。

3.3.2介入治療 介入手段治療氣管、支氣管破裂損傷仍存在一定爭議[13]。因內(nèi)支架封堵治療，它是一種臨時性治療，手術兩周以后要將其取出，部分患者可能因效果不佳仍需手術治療，但此時可因破口周圍瘢痕形成或膿腫形成等大大增加了手術難度及風險。介入支架可對氣管多處破口和主支氣管破口一次治療，對氣管多處破裂或某些破口很小時均能有效封堵。同時介入治療相對手術治療來說安全性更高、時間短、患者痛苦小等優(yōu)點。

3.3.3手術治療 圍術期治療：因患者多有咳嗽、咯血痰等，術前應常規(guī)使用抗生素。當合并肺不張時因早期行雙側胸腔閉式引流術，積極呼吸道護理(如洗痰等)。作者主張術前使用糖皮質激素以減輕破口水腫減少呼吸道分泌物等。術后患者呼吸道管理及其重要，術后常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，抗生素是選用最好根據(jù)痰培養(yǎng)結果使用；積極鼓勵患者咳嗽排痰，使用祛痰藥物，超聲霧化吸入以稀釋痰液，促進排痰。如患者自主咳嗽排痰差，舌咽反射降低后易導致患者肺炎形成[14]，必要時可采用纖維支氣管鏡吸痰；酌情應用糖皮質激素3 d以緩解氣管插管引起喉部水腫，同時減輕吻合口處水腫及炎癥。

手術治療：作者認為當氣管、支氣管破裂一旦確診，原則上應盡可能爭取早日手術。外科醫(yī)生對氣管或支氣管破裂患者必須做充分術前評估，做好對意外情況的處理準備。Gabor等[15]發(fā)現(xiàn)當患者有呼吸、循環(huán)等嚴重并發(fā)癥時病死率高達71.4%，此時可用呼吸機替代手術治療待病情平穩(wěn)后方手術治療。作者發(fā)現(xiàn)急性期保守治療，2個月后手術患者在術后肺功能明顯下降，說明早前手術的必要性及重要性。因為早期手術肺組織可充分復張，斷端未形成瘢痕，與周圍組織粘連輕。而傷后晚期由于遠端肺萎陷時間過長或已有感染，即使支氣管重建成功，肺功能仍有所減退，有時只能行肺切除。陳舊性氣管支氣管破裂一般指在受傷后癥狀不明顯，常常在幾個月或是數(shù)年后出現(xiàn)臨床癥狀而就診。此時可能因病變處粘連等原因使手術難度較大，出現(xiàn)并發(fā)癥概率大大增加。一般情況應待患者病情穩(wěn)定，無其他嚴重并發(fā)癥時可以考慮手術治療。

該手術麻醉應盡可能采取雙腔氣管插管[16]，該措施：(1)可以使患側肺萎陷而健側肺正常通氣；(2)隔開兩側肺避免某些患側肺內(nèi)膿性或血性分泌物流向健側。在麻醉同時可以使用纖維支氣管鏡對氣管破裂處進行準確定位，還能指導有效吸痰。

手術入路的選擇取決于受傷的部位。胸內(nèi)氣管損傷可取甲狀腺體位，采取正中開胸，這樣可使胸內(nèi)氣管盡可能往上牽拉，充分暴露氣管。氣管下段或右主支氣管破裂可采用右后外側切口。左主支氣管破裂采用左后外側切口。對于氣管的縫合要求較高。如破口較小，且邊緣整齊時可用小三角針連續(xù)或間斷縫合破口?？p線可采用或4-0 Prolene線。如破口處不整齊時應邊緣修補后根據(jù)破口大小評估有無術后氣管狹窄可能，使用心包補片填補破口[17]。當氣管、支氣管完全斷裂時對于端端的吻合應該注意：(1)修剪斷面，游離端口周圍組織。斷面修剪不宜過長，游離組織也應適當，以免造成吻合處缺血或張力過高，影響愈合，一般認為不應超過1 cm[18]。(2)對主支氣管斷裂時，術者還應充分游離肺門松解下肺韌帶，減輕吻合口張力。(3)對端端吻合時，我們常先用兩根3-0 Vicryl線做膜部與氣管軟骨交界處固定，后用3-0 Vicryl線后壁全層連續(xù)縫合至前壁全層連續(xù)縫合。這樣操作相對簡單、省時，避免了間斷縫合時手術野大量懸吊縫線，給術者操作帶來不便。術后使用纖維支氣管鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)吻合口處狹窄。(4)術中常規(guī)水試驗檢查吻合口處有無漏氣。為防止氣管胸膜瘺，可游離部分胸膜以覆蓋吻合處。本研究中，對2例右主支氣管離斷患者，均游離胸膜以覆蓋吻合口處，術后患者恢復良好。(5)手術應常規(guī)備兩臺呼吸機，準備一根無菌氣管插管，以備術中吻合時健側肺通氣。(6)手術常規(guī)放置胸腔閉式引流管，對正中開胸患者還應放置縱隔引流管。

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