感染性角膜炎126例分析

王永紅

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院眼科 408200)

感染性角膜疾病是臨床上最常見(jiàn)的眼科疾病，也是中國(guó)角膜病致盲的首位因素[1]，它主要包括細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎等，前三者是眼科門診中最常見(jiàn)的疾病。由于在全國(guó)不同地區(qū)，各種類型的感染性角膜炎的發(fā)病率各不相同，并且各種致病原因也在不斷變化。近年來(lái)廣譜抗生素和類固醇激素在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致角膜感染性病原體譜及其對(duì)各種藥物的敏感性與以往相比有顯著變遷。由于本院對(duì)眼表疾病的重視，特別是新技術(shù)和新方法的臨床應(yīng)用，極大地提高了對(duì)感染性角膜疾病的診斷和治療水平?，F(xiàn)將本院2008年5月至2011年5月收治的126例感染性角膜疾病診治情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年5月至2011年5月入住本院的126例感染性角膜疾病患者中，男71例，女55例；年齡4～78歲。城市人口11例，就診時(shí)間一般在3～15 d，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月；農(nóng)村人口115例，就診時(shí)間一般在7 d至1個(gè)月。所有患者均有不規(guī)則用藥史，病情長(zhǎng)久不愈，形成潰瘍后就診。詢問(wèn)病史：植物稻草割傷64例，角膜異物傷9例，伴上呼吸道感染21例，其他原因所致32例。

1.2診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis，BK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3-4]，棘阿米巴角膜炎(acalltllanloeba keratitis，AK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，病毒性角膜炎(viral keratitis，VK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6-8]。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每例患者進(jìn)行以下檢查，(1)臨床檢查：詳細(xì)的裂隙燈檢查，了解其角膜侵蝕的范圍和深度、潰瘍形態(tài)及有無(wú)前房膿液；(2)病原學(xué)檢查：除符合病毒性角膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)23例病例以外，其余均常規(guī)在表面麻醉下行角膜潰瘍邊緣刮片，然后送檢驗(yàn)科行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3治療方法

1.3.1藥物治療[9-10](1)真菌性角膜炎患者局部給予5%那他霉素滴眼液和1%氟康唑滴眼液(注射用水配制)，1次/30 min，交替滴眼；對(duì)于前房有膿液者，可聯(lián)合抗菌滴眼液、短效散瞳劑和非甾體類滴眼液局部應(yīng)用。早期可采用氟康唑注射液0.2 g靜脈滴注，每天1次，維持7～10 d；伊曲康唑膠囊0.2 g口服，維持2周以上。使用藥物治療時(shí)，禁忌局部或全身使用皮質(zhì)類固醇類藥物。(2)細(xì)菌性角膜炎患者局部給予妥布霉素滴眼液和氧氟沙星滴眼液，1次/30 min，交替滴眼。對(duì)于侵襲范圍大、程度深的患者在最初的10 min分別每2 min給藥1次，共5次，每晚睡前妥布霉素眼膏涂眼，聯(lián)合短效散瞳劑和非甾體類滴眼液，口服維生素C、維生素B。嚴(yán)重患者可以加用二代或三代頭孢類抗生素靜脈滴注。使用藥物治療時(shí)，禁忌局部或全身使用皮質(zhì)類固醇類藥物。(3)病毒性角膜炎患者局部給予0.1%阿昔洛韋滴眼液或0.1%更昔洛韋滴眼液，1次/2 h滴眼，聯(lián)合使用短效散瞳劑和非甾體類滴眼液。同時(shí)給予阿昔洛韋注射液500 mg靜脈滴注，2次/天，維持5～7 d；之后改為阿昔洛韋片劑口服，維持1～2周。

1.3.2手術(shù)治療 藥物治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或者進(jìn)行性加重，角膜有穿孔傾向或角膜已經(jīng)穿孔者可以選擇手術(shù)治療(本組手術(shù)治療18例)。由于基層醫(yī)院技術(shù)及材料限制，采用手術(shù)方法主要為病灶清創(chuàng)聯(lián)合羊膜移植或結(jié)膜移植，對(duì)于入院時(shí)感染特別嚴(yán)重，已形成全眼球炎患者采取眼內(nèi)容物剜除術(shù)。術(shù)后用藥遵循病原學(xué)檢查及其藥敏試驗(yàn)選擇合適的全身及局部抗生素，病毒及細(xì)菌感染角膜炎患者可適量使用糖皮質(zhì)激素，其中真菌性角膜炎患者慎用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)診斷結(jié)果 細(xì)菌性角膜炎患者57例，真菌性角膜炎患者46例，病毒性角膜炎患者23例。

2.2療效分析 126例患者中，好轉(zhuǎn)和痊愈68例(66.02%)，痊愈患者中的視力提高大于0.3的9例(13.23%)，0.1～0.3的37例(35.92%)，0.05～<0.1的22例(21.36%)；效果不明顯或病情加重28例(轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療17例，患者放棄治療11例)；7例因病情特別嚴(yán)重致全眼球炎，接受眼內(nèi)容物剜出術(shù)。

3 討 論

感染性角膜炎的首要危險(xiǎn)因素是角膜損傷，不同損傷因子則因疾病種類不同而異[10-11]。本組126例患者中，細(xì)菌性感染占第1位，真菌性感染第2位，病毒性感染位居第3位，棘阿米巴性角膜炎暫時(shí)未見(jiàn)，與近年四川省和重慶市相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-13]。雖然棘阿米巴性角膜炎暫時(shí)未見(jiàn)，但目前國(guó)外已有大量的病例報(bào)道，發(fā)病率約為1%。而國(guó)內(nèi)報(bào)道檢測(cè)出棘阿米巴角膜炎的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)10家醫(yī)院，許多眼科醫(yī)師仍對(duì)該病缺乏相關(guān)的知識(shí)，常有誤診發(fā)生。激光共焦顯微鏡的應(yīng)用也可以協(xié)助棘阿米巴角膜炎的診斷[1,14]。因此仍應(yīng)對(duì)棘阿米巴性角膜炎引起警惕。

近年來(lái),本院加強(qiáng)了對(duì)相關(guān)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)感染性角膜炎患者及時(shí)刮片行病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，極大地提高了診斷陽(yáng)性率和治愈率。

但是基層醫(yī)院特別是區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)感染性角膜疾病的診斷和治療水平目前仍然十分低下，是該病造成視力下降甚至失明的常見(jiàn)原因。在本縣80多萬(wàn)人口中，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，只有縣級(jí)醫(yī)院設(shè)立了眼科，專業(yè)眼科醫(yī)師不足7人，10萬(wàn)人口中不足1名眼科醫(yī)師。在農(nóng)村，基層醫(yī)師普遍缺乏眼科專業(yè)知識(shí)及眼科設(shè)備，而基層醫(yī)生大部分面對(duì)的是農(nóng)村人口，因此受到植物外傷可能性高，經(jīng)常因不能對(duì)癥治療，盲目用藥，延誤病情，導(dǎo)致病情惡化。入院后，由于患者在外濫用藥物，也給治療造成了一定的困難，以至治療時(shí)間較長(zhǎng)。

在臨床治療當(dāng)中，究竟是該先明確病原學(xué)檢查，還是先給予經(jīng)驗(yàn)用藥，這是眼科醫(yī)生需面對(duì)的問(wèn)題。特別是在基層醫(yī)院，病原學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)不足，而病原學(xué)的明確往往又存在各種困難，因此，作者認(rèn)為應(yīng)該在首診時(shí)及時(shí)按經(jīng)驗(yàn)給予足量用藥，與此同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，以提高診斷的正確性和對(duì)病原學(xué)檢查的重視。

與居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)的時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。居住環(huán)境越偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)條件越差則時(shí)間延誤越久，預(yù)后越差。7例眼球摘除患者在外治療均達(dá)3個(gè)月以上。來(lái)院就診時(shí)已是全眼球炎，病情危重，致終身殘疾。而城市居民受傷概率相對(duì)較農(nóng)村人口要少，且受傷后就醫(yī)較及時(shí)，極大地防止了感染的進(jìn)一步加重。

在基層，感染性角膜病患者遠(yuǎn)不至于此，由于對(duì)眼科醫(yī)療保健了解甚少，對(duì)受傷后的危害認(rèn)識(shí)不足，尚有大部分患者因各種條件的限制，不能及時(shí)就醫(yī)，任其發(fā)展，致病情惡化，這給眼科醫(yī)師提出更大的挑戰(zhàn)。

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