我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策發(fā)展的宏觀環(huán)境分析

鄒 悅，李 情，王 聰，白輝鵬

（重慶醫(yī)科大學：1.公共衛(wèi)生與管理學院；2.研究生學院；3.思想政治學院 400016）

鑒于我國目前長期存在的城鄉(xiāng)和區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，醫(yī)療人力資源總量不足且配置不合理的矛盾突出問題，衛(wèi)生部于2009年9月出臺了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，這也標志著在衛(wèi)生領(lǐng)域討論多年的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策正式進入了試行實施階段。然而從廣東、海南、云南、四川、江蘇、北京等先期試點地區(qū)的開展情況來看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施并沒有產(chǎn)生政策制定者所預期的效果。如作為全國第一個省級試點廣東省，執(zhí)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)1年多僅有100多名醫(yī)師申請登記，且均為同一系統(tǒng)內(nèi)部的多點執(zhí)業(yè)。在云南省昆明市，開展試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作2年多來，僅有1 223名醫(yī)師簽約多點執(zhí)業(yè)，占該地區(qū)醫(yī)師注冊人數(shù)的5.23%［1］。因此針對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策推行過程中所遇到的問題要如何解決，已經(jīng)成為社會各界關(guān)注的焦點。本文將借鑒宏觀政策分析、宏觀環(huán)境（PEST）戰(zhàn)略分析等方法針對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施的宏觀環(huán)境進行分析，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對策建議。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的宏觀環(huán)境分析

1.1政治環(huán)境 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是關(guān)乎民生的重點，是我國政府工作中重點方向之一。為了促進我國衛(wèi)生人力資源的合理配置，使人人都享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，作為新醫(yī)改方案的重點配套政策，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的制定和實施得到了我國政府的高度重視，相關(guān)行政部門也不斷出臺相關(guān)規(guī)定來鼓勵與促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的順利推進。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推進醫(yī)務(wù)人員的合理流動，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的相關(guān)要求，衛(wèi)生部于2009年9月出臺了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策，并率先在全國五省一市進行了試點。2011年7月衛(wèi)生部又發(fā)布了《關(guān)于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》，這標志著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)將會在全國范圍內(nèi)進行推廣。與此同時衛(wèi)生部也對于申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師條件進行了放寬。依照新通知，凡具有中級以上醫(yī)學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、第一執(zhí)業(yè)地點同意其多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師即可以申請多點執(zhí)業(yè)［2］。

然而從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施2年多的情況來看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策實施并沒有產(chǎn)生預想的效果。產(chǎn)生此局面的一個重要原因就是我國相關(guān)配套政策不完善，管理體制特別是人事管理體制落后。在我國現(xiàn)有的人事管理體制中，醫(yī)師與醫(yī)院之間是一種行政管理關(guān)系而非平等的合同關(guān)系，因此在一定程度上醫(yī)師必須依附于本職醫(yī)療機構(gòu)。這種依附關(guān)系主要體現(xiàn)在工資、福利、職稱、社會保障以及醫(yī)療糾紛承擔等各個方面。醫(yī)師身份上的這種約束在一定意義上給醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的順利推行帶來了一系列急需解決的問題。（1）如何對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進行績效考核，給予醫(yī)師“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的機制保障；（2）如何科學核算多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的勞務(wù)費，充分發(fā)揮醫(yī)師的積極性；（3）如何明確醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中造成醫(yī)療事故的責任分擔；（4）如何歸屬醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中獲得科研成果的問題。

1.2經(jīng)濟環(huán)境 當前我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的出臺正是順應(yīng)了我國當今經(jīng)濟發(fā)展的潮流。主要表現(xiàn)在：（1）患者對高層次醫(yī)療服務(wù)的需求大。居民對醫(yī)療保健服務(wù)的水平和質(zhì)量提出越來越高的要求，無論大病或小病都希望得到最優(yōu)的技術(shù)服務(wù)，知名度較高的專家教授成為就診時的首選對象。然而在當前我國廣大基層患者在尋求大醫(yī)院名醫(yī)診治的過程中仍然要面臨著一些困難。因此，如果名醫(yī)或?qū)＜夷堋吧祥T服務(wù)”，自然會非常受患者的歡迎。（2）我國醫(yī)療服務(wù)市場化水平高，競爭激烈。將公立醫(yī)院納入市場經(jīng)濟運行是我國衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。無論是公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院在市場經(jīng)濟機制下運行，都存在著經(jīng)營效果評價的問題。誰能提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，誰擁有高水平的醫(yī)療人才，誰就能贏得更多的市場份額［3］。然而目前中小醫(yī)院在規(guī)模、設(shè)備、服務(wù)等方面與大醫(yī)院相差甚遠，這在客觀上約束了全職聘請高水平人才的條件。為此中小醫(yī)院渴望國家能夠?qū)︶t(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍進行政策松綁，使其能夠通過兼職聘請高水平醫(yī)療人才的方式，來提高自身市場競爭力。（3）醫(yī)師工作壓力大，工資待遇低。醫(yī)師是一個高技術(shù)、高壓力、高風險、高負擔的職業(yè)，成為一名醫(yī)師之前所付出的勞動和精力要比社會平均水平高很多。但是長期以來，我國醫(yī)師的勞動價值并沒有得到應(yīng)有的承認和尊重，醫(yī)師的報酬和待遇沒能完全反映醫(yī)師真實的勞動價值。相比之下醫(yī)師進行業(yè)余醫(yī)療服務(wù)將會在一定程度改善醫(yī)師的收入水平，使自身勞動價值得到真實體現(xiàn)。

當然也應(yīng)該看到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施在惠及多方利益主體的同時，大型公立醫(yī)院的經(jīng)濟利益將會受到嚴重損害。在我國，公立醫(yī)院的經(jīng)濟收入主要依靠市場經(jīng)濟環(huán)境下的自主創(chuàng)收。而在當今激烈的醫(yī)療市場競爭中，誰擁有更多的醫(yī)療資源特別是人才資源，誰就將獲取更多的經(jīng)濟利益。然而，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行必然會造成大城市大醫(yī)院的高水平醫(yī)療人才的流失，給本職單位的經(jīng)濟利益帶來巨大沖擊。（1）由于擁有進行多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師大都是各大醫(yī)院的專家骨干，開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，自然會分流一部分患者，這不僅造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，甚至還對本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)產(chǎn)生巨大影響。（2）在現(xiàn)行體制下醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)師的績效管理評價包括在位率、工作量、業(yè)務(wù)培訓量、政治學習情況等參數(shù)［4］。如果允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，將會對本職醫(yī)院的績效管理工作帶來巨大的挑戰(zhàn)，大大增加了醫(yī)院管理成本。（3）鑒于醫(yī)師職業(yè)特性，要培養(yǎng)一個能夠勝任臨床工作的專家，本職醫(yī)院要花費巨額的培養(yǎng)成本，人才的流失造成這方面的經(jīng)濟損失將是無法計量的。因此，如果沒有對大型公立醫(yī)院經(jīng)濟損失進行補償，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施必然會遭遇重重障礙。

1.3社會環(huán)境 改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得顯著成就，但是當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與我國經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾還比較突出，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，這也導致了一系列問題的產(chǎn)生：（1）當前我國先進醫(yī)療儀器設(shè)備過分集中于大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施嚴重落后。醫(yī)學發(fā)展到今天，已經(jīng)由傳統(tǒng)的個人經(jīng)驗性醫(yī)學診治模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的多種醫(yī)療設(shè)備輔助性醫(yī)學診治模式。因而基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏將會大大影響醫(yī)師醫(yī)療診斷的正確率，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全性都將難以得到切實保障。（2）我國醫(yī)療管理水平參差不齊，特別是在醫(yī)療質(zhì)量管理方面還存在著諸多問題。一方面，我國各級醫(yī)院的質(zhì)量管理規(guī)范化程度不高，每個醫(yī)院都有自己的管理流程并未建立起全面、統(tǒng)一、有效的醫(yī)療質(zhì)量保障機制。另一方面，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管薄弱，醫(yī)療安全事件預警機制不健全?；鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施落后和醫(yī)療質(zhì)量管理水平低下的社會現(xiàn)實無疑增加了醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中的風險性。這也是眾多醫(yī)師對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施的前景產(chǎn)生懷疑態(tài)度的關(guān)鍵因素之一。

1.4法律法規(guī)環(huán)境 1998年頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是現(xiàn)階段適用于我國的具有最高法律效力的醫(yī)師執(zhí)業(yè)法規(guī)。在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的十四條明確規(guī)定，取得醫(yī)師資格的醫(yī)師在注冊后只能在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。如果醫(yī)師要變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項，應(yīng)當?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更手續(xù)［5］。這與當前我國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策中醫(yī)師只需經(jīng)本職單位批準就可以到其他醫(yī)院行醫(yī)的規(guī)定相矛盾。這樣的法律與政策相沖突狀況，讓醫(yī)療各界對醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)是否屬于違反行醫(yī)之嫌產(chǎn)生困惑與遲疑。

1.5人力資源環(huán)境 當前，我國的醫(yī)療行業(yè)正處于醫(yī)療資源供不應(yīng)求的尷尬境地，特別是廣大患者對于高水平醫(yī)療人才資源的需求得不到滿足，出現(xiàn)名醫(yī)“一號難求”，患者通宵排隊掛號的盛況早已屢見不鮮。我國醫(yī)療行業(yè)所存在的這種醫(yī)療人才資源的供需矛盾，究其根本主要是由兩個方面原因造成：（1）由我國醫(yī)療人才教育培養(yǎng)的特殊性決定的。按照我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育制度，培養(yǎng)一名能夠勝任臨床工作的醫(yī)師需要至少10年的時間，若要成為某一領(lǐng)域的專家，還需要至少5～10年的實踐和積累。醫(yī)學人才培養(yǎng)周期的漫長性和滯后性決定了我國高水平醫(yī)療人才稀缺將長期存在［6］。（2）由于我國長期存在著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理的問題，造成絕大部分高水平醫(yī)師都扎堆集中于大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)院普遍缺乏專家且業(yè)務(wù)水平低。

2 對策與建議

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在我國尚處于探索、發(fā)展、試行階段。在政策推行過程中還存在諸多問題需要解決，必須在各方面進行全面的改革，才能確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策真正發(fā)揮作用。

2.1完善相關(guān)法律法規(guī) 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自1998年頒布至今已有13年時間，相關(guān)法律規(guī)定已經(jīng)不能適應(yīng)當前社會的發(fā)展，因此有必要進行修改。作為醫(yī)療改革的配套政策，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須在法律上得到承認。同時需要在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的資質(zhì)認定、區(qū)域范圍、執(zhí)業(yè)時間、收入方式、醫(yī)療責任承擔等方面進行明確法律規(guī)范［7］。

2.2建立健全相關(guān)配套制度 落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，完善配套制度是保障。作為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的主要推動者，政府要承擔起主要職責，應(yīng)著重從以下幾個方面入手，建立完善相關(guān)制度規(guī)范。（1）健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度。醫(yī)療質(zhì)量管理水平的參差不齊無形中增加了醫(yī)療事故發(fā)生的風險性。因此作為政府要盡快設(shè)立相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量保障機制如醫(yī)院評審制度、醫(yī)療質(zhì)量認證制度。同時可以探討構(gòu)建品牌醫(yī)療服務(wù)團隊，以此實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供的安全對接，保證醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出符合相關(guān)質(zhì)量標準［8］。（2）建立醫(yī)師風險保障制度。醫(yī)療風險是絕對存在且無法完全消除的。為了減少多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)療風險產(chǎn)生的擔憂，政府可以借鑒外國經(jīng)驗積極推行醫(yī)療賠償?shù)谌街Ц吨贫?，即醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)強制繳納醫(yī)療風險保險金，當發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時完全由第三方（保險公司）進行支付賠償［9］。（3）改革醫(yī)師人事管理制度。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所帶來的醫(yī)療事故責任分擔、績效考核評判、科研成果歸屬等問題，歸根到底是由于醫(yī)師與醫(yī)院之間是從屬的人事關(guān)系造成。作為相關(guān)政府要對現(xiàn)有的人事制度進行改革，逐步形成市場化的人力資源管理體系，使醫(yī)師與醫(yī)院間成為雇傭與被雇傭的合同關(guān)系。

2.3加強醫(yī)療活動監(jiān)督管理 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的出發(fā)點是為促進衛(wèi)生人才資源的合理流動，解決衛(wèi)生資源分布不均。這就要求衛(wèi)生行政部門對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為進行有效監(jiān)管。主要有以下幾個方面：（1）為了增強制度實施的透明性和部門監(jiān)管的有效性，要求通過簽訂合同的形式來明確醫(yī)師和醫(yī)院間權(quán)、責、利。合同內(nèi)容必須包括多點執(zhí)業(yè)的時間、地點、內(nèi)容、報酬、醫(yī)療風險承擔、醫(yī)療質(zhì)量安全保障等方面內(nèi)容［10］。（2）加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)的時間、范圍、地點數(shù)量的限制和監(jiān)管。（3）借鑒國際經(jīng)驗將多點執(zhí)業(yè)監(jiān)督管理職能交給醫(yī)師協(xié)會，建立衛(wèi)生行政部門宏觀指導下多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師行業(yè)監(jiān)管機制。

2.4平衡各方經(jīng)濟利益 政府可以按照培養(yǎng)與受益一致的原則，嘗試建立合理的人才使用成本分擔機制，通過制度形式明確人才培養(yǎng)機構(gòu)與擬聘機構(gòu)之間的人才培養(yǎng)成本分擔，利益收入的分配以及培養(yǎng)單位經(jīng)濟損失的認定與補償?shù)取?/p>

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