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    13例無(wú)晶狀體眼玻璃體切割術(shù)后植入阿特森晶狀體的臨床觀察

    2012-03-31 18:15:39喻應(yīng)貴
    重慶醫(yī)學(xué) 2012年26期
    關(guān)鍵詞:房型阿特虹膜

    田 萍,喻應(yīng)貴,張 霞

    (1.成都市第一人民醫(yī)院眼科 610041;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科,四川瀘州 646000)

    晶狀體核后墜是超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)一個(gè)主要的術(shù)中并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%~4.0%,并與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)成反比。經(jīng)扁平部玻璃體切割術(shù)(PPV)清除后墜的晶狀體碎片后,該無(wú)晶狀體眼的手術(shù)矯正方法有:房角支撐前房型人工晶狀體植入,經(jīng)鞏膜縫線后房型人工晶狀體植入,或虹膜固定型前房人工晶狀體植入[1-2]。鞏膜固定后房型人工晶狀體植入手術(shù)技術(shù)具有挑戰(zhàn)性,需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,而術(shù)中并發(fā)癥(如人工晶狀體傾斜、偏心、鞏膜縫線腐蝕、鞏膜瓣壞死和上皮植入)發(fā)生率更高[1-3]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和更多的眼內(nèi)操作也會(huì)增加黃斑囊樣水腫(CME)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。前房型人工晶狀體也與短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥有關(guān),其中一部分是晶狀體襻與前房角直接接觸的結(jié)果。虹膜固定型人工晶狀體也可有并發(fā)癥。與以往虹膜固定型人工晶狀體相比,阿特森晶狀體(Ophtec公司)采用了不同的設(shè)計(jì)原理[4]。該晶狀體是被固定在中周部虹膜上。除了固定位點(diǎn)外,晶狀體稍隆起于虹膜面,可以預(yù)防晶狀體與正常虹膜或房角結(jié)構(gòu)的接觸。阿特森晶狀體植入簡(jiǎn)單,術(shù)后視力良好,術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也較少[1,4]。本文回顧性總結(jié)1996年10月至2011年4月13例在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科因晶狀體核后墜而行PPV和阿特森晶狀體植入患者的術(shù)后效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇1996年10月至2011年4月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科就診的晶狀體碎片后墜患者13例,男6例,女7例;年齡63~84歲,平均77.5歲。6例患者視力大于20/200(1 m手動(dòng)),2例患者視力為20/125,1例為20/60,1例為20/40,1例為1 m指數(shù),2例只有光感;8例患者眼壓大于21 mm Hg,1眼眼壓為0 mm Hg,伴切口滲漏。在進(jìn)行PPV手術(shù)之前,3例患者角膜透明,10眼(76.9%)可見(jiàn)臺(tái)氏膜皺折、角膜基質(zhì)增厚、角膜明顯水腫或出現(xiàn)角膜大泡。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)晶狀體核后墜;(2)采用PPV清除后墜的晶狀體核;(3)PPV術(shù)前或術(shù)后植入阿特森人工晶狀體。

    1.2方法

    1.2.1手術(shù)方法 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三通道PPV手術(shù),除玻璃體基底部外,切除全部玻璃體。仔細(xì)清除晶狀體核碎片周?chē)乃胁Aw。使用碎核器吸出玻璃體腔前1/3內(nèi)的晶狀體核碎片。如果晶狀體核碎片特別硬,則使用帶有照明的組織處理器以幫助碎核并將之推入聚酯管道內(nèi)。晶狀體核碎片完全清除后,使用間接檢眼鏡檢查患眼,如有異常,即進(jìn)行冷凍治療。在晶狀體核碎片完全清除后,如眼底檢查正常立即于12點(diǎn)位做5.0 mm角鞏膜切口,然后前房?jī)?nèi)注入1 mL乙酰膽堿(5 mg/mL)以縮小瞳孔。將合適度數(shù)的阿特森晶狀體植入前房,使用一彎截囊刀樣探針將外側(cè)和內(nèi)側(cè)虹膜嵌入晶狀體襻腳內(nèi)。是采用通過(guò)角鞏膜傷口的前路法還是經(jīng)鞏膜切開(kāi)的后路法手術(shù)可依醫(yī)生的喜好選擇。做上方周邊虹膜切除后,10-0尼龍線間斷縫合手術(shù)切口,手術(shù)完畢。

    1.2.2效果評(píng)價(jià) 比較手術(shù)前后參數(shù)(視力、眼壓),最高眼壓和術(shù)后最終眼壓,有無(wú)CME,術(shù)后最終視力。

    2 結(jié) 果

    晶狀體核后墜和PPV手術(shù)平均間隔時(shí)間為9(2~50)d。4眼(30.8%)在白內(nèi)障手術(shù)中植入了阿特森人工晶狀體。1眼(7.7%)白內(nèi)障手術(shù)中植入后房型人工晶狀體者,因位置不良,在進(jìn)行PPV手術(shù)時(shí)被取出,再次置換了1枚阿特森晶狀體。其余8眼(61.5%)在PPV術(shù)中植入了阿特森晶狀體。所有病例墜落的晶狀體核均經(jīng)扁平部PPV得以清除。7眼(53.8%)在PPV過(guò)程中晶狀體核碎裂,另6眼則是采用玻璃體刀切除。9眼(69.2%)一半或超過(guò)一半的晶狀體墜入玻璃體腔。術(shù)后并發(fā)癥包括:復(fù)發(fā)性糜爛1眼(7.7%),視網(wǎng)膜裂孔1眼(7.7%),黃斑前纖維化2眼(15.4%)。2例(15.4%)患者出現(xiàn)眼壓升高,其中1例出現(xiàn)在PPV手術(shù)后3 d內(nèi),為術(shù)后感染所致,通過(guò)藥物治療,眼壓控制。另1例患者在手術(shù)后24個(gè)月出現(xiàn)眼壓升高,該患者阿特森晶狀體出現(xiàn)瞳孔夾持,周邊虹膜切除口不明顯。使用Nd:YAG激光進(jìn)行周邊虹膜切除后,眼壓恢復(fù)正常。8例患者(61.5%)視力達(dá)到或超過(guò)20/40。除2例患者視力改變不明顯外,其余患者視力均提高2行或2行以上。1例老年性黃斑變性患者,手術(shù)前后視力均為指數(shù)。其余患者視力均保持在20/40。1例患者出現(xiàn)CME,盡管該患者視力提高2行以上,但最后記錄視力為20/100。4例患者是否存在CME,未做記錄。平均隨訪時(shí)間28.9個(gè)月(2.5~69.0個(gè)月)。隨訪結(jié)束時(shí),所有眼角膜均透明,基質(zhì)無(wú)增厚。

    3 討 論

    脫落晶狀體碎片清除后,有多種治療手段可供選擇。如果囊膜有足夠的支撐,或通過(guò)囊膜張力環(huán)能獲得足夠的支撐,將后房型人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)是合理的選擇。如果囊膜支撐力度不足,可植入鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體或前房型人工晶狀體。睫狀溝固定人工晶狀體的植入需要更多的手術(shù)技巧和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[1,5-6]?;颊咭暳謴?fù)通常較好,與術(shù)前相比,術(shù)后視力通常能保持穩(wěn)定,甚至有所改善。在這類(lèi)病例中,持續(xù)性CME發(fā)生率高達(dá)26.0%,7.0%有慢性眼壓升高,6.0%視網(wǎng)膜脫離[7]。手術(shù)操作和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與這些并發(fā)癥有關(guān)。

    前房型人工晶狀體植入手術(shù)技巧較少,可以使患者獲得良好的視力,50.0%的患者視力達(dá)到或超過(guò)20/40[2,5]。前房型人工晶狀體的長(zhǎng)期劣勢(shì)在于它鄰近角膜內(nèi)皮,有導(dǎo)致角膜失代償或人工晶狀體大泡性角膜病變的危險(xiǎn)。大多數(shù)前房晶狀體相關(guān)大泡性角膜病變的發(fā)生是由于房角支撐型晶狀體尺寸不符,拱形過(guò)于陡峭,或所設(shè)計(jì)彈性不當(dāng)。

    虹膜固定前房型人工晶狀體(如用于近視矯正的阿特森人工晶狀體)植入病例,手術(shù)后第1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均丟失7.1%,在術(shù)后2~3年,角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失幅度降至正常生理水平,即每年下降0.7%[4]。盡管在本研究中未對(duì)該參數(shù)進(jìn)行觀察,但所用晶狀體設(shè)計(jì)原理與虹膜固定人工晶狀體相似。在本研究長(zhǎng)達(dá)5.5年的隨訪過(guò)程中,所有眼角膜水腫均完全消失,未見(jiàn)角膜增厚。有研究在使用阿特森人工晶狀體矯正近視的病例中,未見(jiàn)晶狀體旋轉(zhuǎn)、瞳孔變形、葡萄膜炎和持續(xù)性角膜營(yíng)養(yǎng)不良[4]。

    有研究報(bào)道,前房型人工晶狀體植入后前房炎癥發(fā)生率較高[8]。阿特森晶狀體植入患者術(shù)后炎癥不明顯,與后房型人工晶狀體植入病例相似。虹膜固定型晶狀體植入病例青光眼發(fā)生率低于彈性開(kāi)襻前房型人工晶狀體[1]。有研究發(fā)現(xiàn),前房晶狀體和后房晶狀體植入后視網(wǎng)膜脫離或CME發(fā)生率并無(wú)差異。而阿特森晶狀體和后房型晶狀體植入病例視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復(fù)位率也相同[9]。

    后墜晶狀體核取出后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為3.0%~18.0%,因此,仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜很重要,尤其是在手術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)[10]。以往的平面型虹膜晶狀體嚴(yán)重限制了瞳孔的擴(kuò)大。而阿特森晶狀體不存在這種限制,可以對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行很好的觀察[9]。

    在本組病例中,61.5%的患者視力達(dá)到或超過(guò)20/40。13例患者中有11例視力提高2行或2行以上。該結(jié)果與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。對(duì)于殘留晶狀體碎片患者,可不用縫線固定后房型人工晶狀體,取而代之植入阿特森晶狀體。因本文選擇的人工晶狀體是針對(duì)囊膜支撐不足的患者,做上方周邊虹膜切除后,需用10-0尼龍線間斷縫合手術(shù)切口??傊?,阿特森人工晶狀體植入所需操作較少,可以獲得良好的視力恢復(fù)。盡管這些病例的長(zhǎng)期視力預(yù)后是極好的,但該結(jié)論仍需通過(guò)更大樣本的研究證實(shí)。

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