基于fMRI技術(shù)探討中醫(yī)推拿誘發(fā)的中樞效應(yīng)

范志勇，粟 漩，王衛(wèi)強(qiáng)，劉耀基，彭旭明，查和萍*

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 頸肩腰腿痛?？疲瑥V東 南海 528200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 推拿科，廣東 廣州 510407)

中醫(yī)推拿作為一種力學(xué)刺激可直接作用于人體產(chǎn)生生物力學(xué)效應(yīng)，但這種生物力學(xué)效應(yīng)本身并不能緩解疼痛和功能障礙等臨床癥狀，疼痛好轉(zhuǎn)必然有神經(jīng)系統(tǒng)的介導(dǎo)[1]，如改變腦電波，興奮大腦皮層，激發(fā)內(nèi)源性阿片達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，但這些研究大多比較分散且不成體系，關(guān)鍵不能生理狀態(tài)下反映推拿時(shí)的人體腦區(qū)變化，近年來fMRI技術(shù)廣泛運(yùn)用為這一研究帶來可能，在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下，利用fMRI技術(shù)就推拿產(chǎn)生的中樞機(jī)制進(jìn)行總結(jié)。

1 既往中醫(yī)推拿所引發(fā)的中樞效應(yīng)特點(diǎn)及不足

生理學(xué)認(rèn)為，正常機(jī)體對(duì)環(huán)境變化的各種刺激具有做出適當(dāng)反應(yīng)的特性。手法作為一種外部力學(xué)刺激，除產(chǎn)生局部反應(yīng)外，會(huì)帶來相應(yīng)的中樞效應(yīng)[2]:1)推拿對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中樞易化作用:中樞易化是指背角神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)應(yīng)答或興奮性增強(qiáng)[1]，Pickar[3]認(rèn)為推拿的中樞易化作用使本來是非傷害性刺激的閾下機(jī)械刺激能夠進(jìn)入痛覺傳入通路，這種機(jī)械刺激信號(hào)與疼痛信號(hào)之間形成一種競爭關(guān)系，使得疼痛信號(hào)的傳入受到限制；2)中樞性疼痛耐受和抑制疼痛傳遞作用：如推拿手法產(chǎn)生的刺激，通過腦高級(jí)部位的神經(jīng)抑制丘腦痛敏神經(jīng)元的活動(dòng)，同時(shí)通過導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)、中縫核群-脊髓-背角的下行抑制系統(tǒng)阻滯背角的痛覺傳入[4]；3)對(duì)腦相關(guān)功能活動(dòng)的作用：Diego[5]發(fā)現(xiàn)輕度壓力的推拿則使腦電圖δ波活動(dòng)降低、β波活動(dòng)增加，患者心律加快,產(chǎn)生覺醒反應(yīng)。Taylor[6]通過單、雙脈沖經(jīng)顱磁刺激儀發(fā)現(xiàn)頸椎推拿后短時(shí)間內(nèi)大腦皮質(zhì)的易化程度增加。

但既往研究都沒有闡明具體腦區(qū)的變化，尤其是哪個(gè)腦區(qū)反映推拿后會(huì)感到愉悅？哪個(gè)腦區(qū)反映腰痛患者推拿后疼痛會(huì)減輕？哪個(gè)腦區(qū)反映便秘患者推拿后便秘改善？這些機(jī)制尚不明確，這是當(dāng)前本學(xué)科存在的致命弱點(diǎn)。因此闡明推拿治病的機(jī)制是明確臨床療效的基礎(chǔ)。近年來發(fā)展起來的fMRI技術(shù)是目前唯一無創(chuàng)、精確定位，可在人體生理狀態(tài)下觀察腦的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)揭示腦功能變化在推拿效應(yīng)發(fā)揮和調(diào)控過程中所發(fā)揮的作用有較高價(jià)值。

2 fMRI技術(shù)的特點(diǎn)及與中醫(yī)整體觀的相關(guān)性

fMRI技術(shù)的特點(diǎn)：功能性腦成像的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)突觸活動(dòng)可導(dǎo)致局部腦區(qū)腦血流和氧耗的變化，是以血氧水平依賴原理為基礎(chǔ)的無創(chuàng)性成像技術(shù)[7],通過磁共振信號(hào)反映局部腦血流量和耗氧量，間接反映神經(jīng)元的能量消耗，在一定程度反映神經(jīng)元的活動(dòng)和腦區(qū)的變化。

研究表明：任何外界刺激都會(huì)在相應(yīng)皮層的腦組織得到反映，這也是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn),如Kande[8-9]認(rèn)為任何刺激都會(huì)在大腦中留下痕跡，單個(gè)記憶的建立會(huì)觸發(fā)基因開關(guān)、激素釋放，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身的生長和重塑。研究[10]說明針灸刺激大腦相應(yīng)區(qū)域會(huì)有明顯反應(yīng)，這表明作為外界刺激之一的推拿同樣會(huì)在相應(yīng)皮層的腦組織得到反映，從而引起相應(yīng)腦區(qū)變化而起到治療作用。fMRI技術(shù)的出現(xiàn)為研究推拿過程中所誘發(fā)的中樞效應(yīng)奠定基礎(chǔ)。

fMRI技術(shù)在中醫(yī)整體觀的運(yùn)用：中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)、統(tǒng)一的整體，應(yīng)重視人體某一部分的病變可能緣于其他部位的病變或?qū)ζ渌课划a(chǎn)生影響。腦和身體每部分密切相關(guān)，在經(jīng)絡(luò)上也可體現(xiàn)，如《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦……夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱?！庇纱丝梢姲螂捉?jīng)和腦、腰腿關(guān)系密切。這為fMRI技術(shù)研究推拿膀胱經(jīng)穴治療腰痛的中樞效應(yīng)奠定基礎(chǔ)。如胃經(jīng)、肝經(jīng)和腦在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)，足陽明胃經(jīng)起于鼻翼旁(迎香穴)，挾鼻上行，……沿發(fā)際，到額前，直行向下一支是從缺盆出體表，沿乳中線下行，挾臍兩旁(旁開二寸)，下行至腹股溝外的氣街穴。因此，研究推拿的中樞機(jī)制要從中醫(yī)整體觀著手，將研究腦的活動(dòng)和經(jīng)絡(luò)變化聯(lián)系起來有利闡明推拿治療原理。fMRI技術(shù)恰好提供了技術(shù)支持，在推拿操作時(shí)，任何手法或穴位刺激都可在腦區(qū)引起相應(yīng)的變化。

3 利用fMRI技術(shù)探討腦中的推拿效應(yīng)

在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下，通過對(duì)經(jīng)穴的推拿會(huì)引起相應(yīng)腦區(qū)的變化，目前推拿時(shí)所引起常見腦區(qū)變化主要集中在前扣帶回、杏仁核、伏隔核、下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)等功能區(qū)。這些腦區(qū)和緩解疼痛、產(chǎn)生愉悅、調(diào)節(jié)人的情緒密切相關(guān)。1)fMRI技術(shù)能反映推拿對(duì)情緒的調(diào)節(jié)，如李征宇等[11]通過應(yīng)用fMRI技術(shù)觀察按揉正常人左側(cè)委中穴后腦內(nèi)愉悅回路核團(tuán)(雙側(cè)杏仁核、雙側(cè)下丘腦和右側(cè)伏隔核)的信號(hào)明顯升高(P<0.01)，由此產(chǎn)生的愉悅效應(yīng)可能是人們?cè)谕颇煤笫孢m的原因，也可能是推拿作用的部分中樞機(jī)制。2)fMRI技術(shù)能反映推拿的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制，有學(xué)者[12]應(yīng)用fMRI技術(shù)觀察按揉左側(cè)委中穴前后腰椎間盤突出癥患者腦功能區(qū)變化，一則引起左杏仁核、左伏隔核和左、右下丘腦信號(hào)升高(P<0.05)；一則引起左前扣帶回信號(hào)降低(P<0.05)。大腦的疼痛、愉悅回路的變化，充分表明推拿能帶來鎮(zhèn)痛、愉悅等中樞效應(yīng)。3)fMRI技術(shù)能反映推拿對(duì)內(nèi)臟敏感化中樞的調(diào)控，王金貴等[13]運(yùn)用fMRI技術(shù)分析摩腹法治療便秘型腸易激綜合征(IBS)白兔模型，發(fā)現(xiàn)腦區(qū)激活部位在丘腦、扣帶前回、腦島皮質(zhì),摩腹組激活腦區(qū)與模型組比較激活像素和激活強(qiáng)度顯著降低(P<0.01)。表明推拿可有效調(diào)控IBS家兔內(nèi)臟敏感化中樞從而治療便秘。

綜上所述，fMRI技術(shù)為推拿在中樞機(jī)制的研究提供良好平臺(tái)，推拿時(shí)引發(fā)了腦區(qū)中鎮(zhèn)痛、愉悅回路的改變，并影響疼痛傳遞通路的某些環(huán)節(jié)，這可能是推拿所產(chǎn)生中樞機(jī)制之一。但當(dāng)前研究存在不少缺陷，如穴位刺激對(duì)大腦皮層的反應(yīng)不是對(duì)應(yīng)的，經(jīng)常是混合反應(yīng)，常引起多個(gè)腦功能區(qū)反應(yīng)，有分析認(rèn)為穴位刺激是通過多個(gè)腦區(qū)的相互作用而實(shí)現(xiàn)，也有人[14-15]認(rèn)為治療靶點(diǎn)不明確，到底那個(gè)才是推拿效應(yīng)所需的關(guān)鍵腦區(qū)，我們不得而知，因此尋找推拿治療的關(guān)鍵靶區(qū)也是目前臨床所亟待解決的問題。

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