白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫中西醫(yī)治療研究

張 杰，高衛(wèi)萍

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME) 作為白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥，是指術(shù)后滲出液積存黃斑區(qū)外叢狀層Henle纖維網(wǎng)間的一種病變，由于Henle纖維由中心凹呈放射狀向四周傾斜分布，因此形成的水腫呈特殊的花瓣狀外觀，故產(chǎn)生特征性的多囊樣水腫形態(tài)。由于視網(wǎng)膜神經(jīng)元之間的聯(lián)系中斷或感光細胞的減少，故常常表現(xiàn)為患者自覺視力下降或視物變形，但眼底檢查時僅見黃斑組織模糊不清，只有少數(shù)典型病例在檢眼鏡或者三面鏡下可查見分葉狀的CME，熒光血管造影于晚期(10～30 min)可清晰顯示花瓣狀的強熒光，OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的囊樣間隙[1]。發(fā)病高峰約在術(shù)后6～10周，最早是由Irvine提出的，故稱為Irvine-Gass綜合征。

1 中醫(yī)治療

1.1 病因病機 中醫(yī)古代文獻沒有明確提出“黃斑水腫”的病名，但《證治準繩·七竅門》所述“目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙繻不清”“謂視直如曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”等，以及《審視瑤函》所載“視大為小”等證皆與如今“黃斑水腫”的臨床表現(xiàn)相類似。近代中醫(yī)眼科學者根據(jù)不同癥候特點，將本病分屬于“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”范疇，認為目為肝竅，瞳神屬腎，肝腎同源，脾主運化，黃斑屬脾，故傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病的發(fā)生與白內(nèi)障術(shù)后肝、腎、脾功能失調(diào)有關(guān)，痰濕、氣郁、精虧是發(fā)為本病的主要原因[2]。

1.2 中醫(yī)治療

1.2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療的特色，針對不同的病因病機進行辨證治療,臨床效果顯著。巴蜀名醫(yī)陳達夫[3]運用其“內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡相屬學說”將視網(wǎng)膜黃斑區(qū)歸屬于足太陰脾經(jīng)，認為治療黃斑區(qū)病變須兼顧肝腎。屬濕熱者，方用黃連溫膽湯或三仁湯；屬陰虛火旺者，用知柏地黃湯；屬肝腎不足者，方用駐景丸加減；屬脾胃虛弱者，方用六君子湯或參苓白術(shù)散；屬脾腎陽虛者，用真武湯；如脾經(jīng)有濕，復受外感者，則方用麻杏苡甘湯；屬瘀滯者，在全身辨證基礎(chǔ)上可加昆布、海藻、夏枯草、鱉甲、浙貝母等軟堅散結(jié)之品，還可加三棱、莪術(shù)、紅花、郁金等活血化瘀之品。夏紅[4]將黃斑囊樣水腫分為脾失健運、水濕停滯型，脾胃濕熱型，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀型3種證型進行辨證治療。脾失健運、水濕停滯型以參苓白術(shù)散加減治療；脾胃濕熱型用三仁湯加減，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀型用逍遙散加減。魏春惠[5]認為黃斑囊樣水腫多為水濕停留，瘀滯結(jié)聚所致。辨證采用健脾利水、溫陽化氣、化瘀利水等法。健脾利水法方選五苓散和五皮飲加減；溫陽化氣法方選真武湯、濟生腎氣丸加減；化瘀利水法方選桃紅四物湯化裁。

1.2.2 專方、專藥治療 臨床上亦總結(jié)出許多針對某一證型行之有效的固定方藥、成藥等。楊孝浦等[6]自擬明目方加減，藥物組成:陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、山藥、熟地黃、枸杞子、川芎、牛膝、澤瀉、車前子、牡丹皮，有效率占95.23%,療效顯著。張笑吟等[7]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥(生黃芪、赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花、茯苓、澤瀉),陰虛燥熱加天花粉、山茱萸，陰虛加熟地黃，兼內(nèi)熱上擾加地骨皮、知母，有效率提高7.30%。李淑芳[8]運用中藥眼明方(桃仁、大黃、生地黃、熟地黃、薏苡仁、玄參、澤瀉、丹參、黃芪、白蔻仁、甘草、白術(shù))加減治療黃斑囊樣水腫,中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率較西醫(yī)組提高11.98%。謝恩[9]運用桂枝茯苓湯加減(桂枝9 g,茯苓9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，澤蘭9 g)治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫，10 d為1個療程，1個療程后判定療效，有效率達87.5%，顯示中醫(yī)治療具有較好療效。

2 西醫(yī)治療

2.1 病因及發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學認為白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)病機制不清，但主要與以下因素相關(guān)：玻璃體嵌頓傷口、炎癥破壞、光損傷。有學者提出如下幾個學說：1)機械牽拉理論[10]；2)血—視網(wǎng)膜屏障破壞理論[11]；3)紫外線作用：白內(nèi)障術(shù)后混濁晶體被取出，視網(wǎng)膜對于紫外線的暴露增多，導致氧自由基產(chǎn)生是術(shù)后發(fā)生CME的原因之一[12]。

2.2 傳統(tǒng)藥物治療

2.2.1 非甾體類抗炎藥 有文獻表明非甾體類抗炎藥在能有效的預防白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生，洪慧等[13]采取隨機對照的方法將80只眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入的患者分為2組，每組各40只眼試驗組術(shù)后應用典必殊加1%普南撲靈滴眼液4周，對照組術(shù)后單獨使用典必殊4周，2組均行OCT檢查，試驗組術(shù)后應用普南撲靈后CME發(fā)生率10.0%，明顯低于對照組的22.5%。

2.2.2 卵磷脂絡合碘、碳酸酐酶抑制劑 卵磷脂絡合碘因其療效穩(wěn)定、毒副作用小已被廣泛應用于眼底疾病的治療。當藥物進入腸道后，無機碘被吸收，進入甲狀腺后合成甲狀腺素，釋放入血液，作用于眼底病變部位，可以提高視網(wǎng)膜組織的代謝功能，促進水腫的吸收，明顯改善視力[14]。Marmor等[15]研究表明碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可以有效的減少白內(nèi)障手術(shù)導致的CME，其可以提高視網(wǎng)膜色素上皮細胞的泵作用,促進滲出液由視網(wǎng)膜到脈絡膜的轉(zhuǎn)運吸收，同時誘導視網(wǎng)膜下間隙酸化從而減少液體潴留，并增加視網(wǎng)膜間黏附性。

2.3 Nd:YAG激光 1980年以來,YAG激光玻璃體切割術(shù)開始得到應用。該技術(shù)具有不產(chǎn)熱，非侵入性的特點，切割玻璃體纖維沒有張力，從而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。Katzen等[16]對14例“Irvine-Gass”綜合征患者的激光治療證實，術(shù)后隨訪期間視力都有不同程度的提高，熒光造影證實黃斑水腫緩解。

2.4 手術(shù)治療 通過手術(shù)介入解除牽引被認為是治療CME的一種積極有效的手段,目前至少有2種手術(shù)方法應用于臨床:1)單純玻璃體切割術(shù)。2)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，是前者的改良型。白領(lǐng)娣等[17]報道了無前部玻璃體牽拉因素的人工晶狀體植入術(shù)后的CME，早期行內(nèi)界膜剝除術(shù)可以促使CME改善或者消失，視力提高。

2.5 激素治療 傳統(tǒng)的藥物治療如局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物、碳酸醉酶抑制劑等以及激光光凝、Nd:YAG激光玻璃體溶解、玻璃體切割術(shù)可能對部分病例有效，但因各自的局限性尚不能被臨床廣泛接受。近年來，曲安奈德作為一種長效糖皮質(zhì)激素己被有效地應用于治療各種原因引起的黃斑囊樣水腫。李元斌等[18]報道了21例22眼進行了玻璃體腔TA注射，通過觀察視功能變化、黃斑中心凹度及術(shù)后并發(fā)癥認為其是一種相對安全有效的治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的方法。

2.6 抗VEGF治療 VEGF因子目前被認為白內(nèi)障術(shù)后血—視網(wǎng)膜屏障破壞中起了至關(guān)重要的作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制因子在治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫中也取得了一定的療效，但長期效果仍不確定，還有待更多的臨床研究。

3 結(jié)語

隨著研究的逐步深入，對白內(nèi)障術(shù)后CME的認識取得進一步拓展。近年來,西醫(yī)關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后CME的藥物和手術(shù)治療的臨床報道各有利弊,中醫(yī)有效治療的病例報道雖也屢見不鮮，但中藥治療療程長,且臨床報道多屬于小樣本報道，加之中藥治療白內(nèi)障術(shù)后CME的藥理研究也尚待進一步了解。因此，在臨床工作中如何充分發(fā)揮中西醫(yī)的長處，相輔相成，探索治療新途徑還需要大規(guī)模的臨床研究。

[1]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2100-2101.

[2]彭清華.中西醫(yī)結(jié)合眼科學[M].北京:中國中醫(yī)藥衛(wèi)生出版社,2010:608-609.

[3]陳達夫.中醫(yī)眼科六經(jīng)法要[M].成都:四川人民出版社,1978:25.

[4]夏紅.黃斑囊樣水腫的證治及用藥[J].中醫(yī)雜志,2007,48(2):188-189.

[5]魏春惠.黃斑水腫的中西醫(yī)治療[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(4):5-6.

[6]楊孝埔,齊巧云,馬龍.中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫21例[J].中醫(yī)研究,2011,24(6):53-54.

[7]張笑吟,王志敏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫36例[J].河北中醫(yī),2007,29(7):633-634.

[8]李淑芳.眼明方治療黃斑囊樣水腫的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(12):106-108.

[9]謝恩.桂枝茯苓湯輔助治療老年性白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫38例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,22(12):942-943.

[10]Irine A R.A newly defined vitreous syndrome followingcataract surgery[J].J Opthalmol,1953,36(5):499-619.

[11]Syndrome M T.their changes by pars plana vitrectomy[J].Nippon gakkai zasshi,1980,84(10):1461-1467.

[12]余秋蓉,朱思泉.白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的研究進展[J].國際眼科雜志,2005,5(5):983-986.

[13]洪慧,王艷玲,曲迎新,等.普拉洛芬預防糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(17):1331-1332,1334.

[14]王志立,董應麗,孔眾.口服卵磷脂絡合碘治療黃斑水腫的療效觀察[J].眼科研究,2006,24(5):491.

[15]Marmor M F,Abdul-Rahim A S,Cohen D S.The effect of metabolic inhibitors on retinal adhesion and subretinal fluid resorption[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,1980,19(8):893-903.

[16]Katzen L E,Fleischman J A,Trokel S.Yag laser treatment of cystoid macular edema[J].Am J Opthalmol,1983,95(5):589-592.

[17]白領(lǐng)娣,李玉濤,陳芳,等.內(nèi)界膜剝除治療白內(nèi)障術(shù)后囊樣黃斑水腫[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(8):583-585.

[18]李元彬,高波,陳寧,等.玻璃體腔注射曲安奈德治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫療效觀察[J].國際眼科雜志,2008,8(1):153-155.