25例連枷胸并肺挫傷手術(shù)治療的體會(huì)

呂忠柱，謝祖容，劉朝倫，榮騰浩

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷形成連枷胸，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，可出現(xiàn)一系列的病理、生理改變［1-3］。我院自2007年3月～2011年9月對(duì)收治的25例多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者采取記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組25例，男性22例，女性3例;年齡27～61歲，平均40.6歲。致傷原因:道路交通傷16例，墜落傷6例，砸傷3例。本組單側(cè)23例，雙側(cè)2例;合并血?dú)庑?2例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。術(shù)前先行包扎固定或者呼吸機(jī)輔助通氣(通氣功能障礙，氧飽和度＜90%者)，其中合并血?dú)庑卣呦刃行厍婚]式引流術(shù)，鎖骨骨折予“8”字繃帶固定，四肢骨折者予小夾板或者石膏固定。均先予預(yù)防感染、止血、霧化排痰、消腫、吸氧及止痛等治療。術(shù)前準(zhǔn)備2～7d，平均3.6d。

2 手術(shù)方法 全身麻醉。根據(jù)術(shù)前胸部數(shù)字化攝片或者CT胸廓重建所提示肋骨骨折的位置決定手術(shù)體位及手術(shù)切口選擇(19例采取斜切口，6例采取縱切口)，兼顧多個(gè)骨折部位。找到并確定需要固定的骨折斷端。于肋骨表面用電刀切開(kāi)骨膜，骨膜剝離器剝離兩斷端各約3cm，游離開(kāi)肋間血管、肋間神經(jīng)及壁層胸膜，去除斷端間軟組織，用鼠齒鉗使兩斷端對(duì)位、對(duì)線良好，骨碎片復(fù)位。選擇合適型號(hào)及弧度的肋骨環(huán)抱器，用冰鹽水浸泡后撐開(kāi)各齒臂，迅速卡入骨折斷端，使骨折斷端位于記憶合金環(huán)抱器中間位置。用熱鹽水外敷，使各齒臂收緊固定。檢查無(wú)松動(dòng)，肋間神經(jīng)未卡入環(huán)抱器齒臂內(nèi)。如遇有胸膜破損而之前未行閉式引流者放入胸腔閉式引流管即可。

3 結(jié)果 23例蘇醒后直接送回病房，2例因術(shù)后氧飽和度低，故送監(jiān)護(hù)室予呼吸機(jī)輔助治療(1～2d脫機(jī)、拔管后返回病房繼續(xù)治療)。術(shù)后咳嗽、呼吸明顯改善，胸部疼痛明顯減輕，術(shù)后(3～7d)下床活動(dòng)，均痊愈出院。住院時(shí)間(11～20d)。術(shù)后隨訪21例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年。胸廓形態(tài)良好，無(wú)胸部疼痛，呼吸功能良好。

討 論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷形成連枷胸出現(xiàn)反常呼吸、縱隔擺動(dòng)以及合并肺挫傷，可引起一系列的病理生理改變［1-3］。因肺呼吸功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，血壓下降，甚至休克而危及生命。通過(guò)對(duì)本組25例連枷胸合并肺挫傷患者的肋骨內(nèi)固定手術(shù)療效觀察總結(jié)以下幾點(diǎn):(1)改善肺通氣功能:手術(shù)后恢復(fù)胸廓形態(tài)、容量及減少胸部疼痛刺激所致的限制性呼吸，增加肺的通氣量，可以改善限制性通氣功能障礙。術(shù)后由于消除了肋骨斷端摩擦對(duì)肋間神經(jīng)及胸膜的刺激，疼痛減輕，患者能積極咳嗽、排痰，保持氣道通暢，減少肺部感染及肺不張的發(fā)生，可以減輕阻塞性通氣功能障礙。(2)改善肺換氣功能:連枷胸合并肺挫傷后的反常呼吸及縱隔擺動(dòng)嚴(yán)重影響回心血量，而肺靜脈高壓可以誘發(fā)肺水腫，加重肺挫傷。同時(shí)由于傷后肺通氣功能降低，為維持有效的潮氣量，患者代償性加大呼吸幅度，從而使胸壁浮動(dòng)加重，進(jìn)一步加重肺水腫，二者相互影響，惡性循環(huán)，加重呼吸窘迫及低氧血癥［4］。手術(shù)后糾正了反常呼吸及縱隔擺動(dòng)的影響，改善了肺的通氣功能障礙，避免了因上述因素所致肺水腫的發(fā)生及加重，促進(jìn)肺挫傷的吸收消散，進(jìn)而改善肺換氣功能。(3)改善循環(huán):手術(shù)后糾正反常呼吸及縱隔擺動(dòng)，可以排除對(duì)腔靜脈回流的影響，使心排量恢復(fù)至正常。

總之，筆者認(rèn)為肋骨固定術(shù)治療連枷胸合并肺挫傷是行之有效的手段，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚需進(jìn)一步探討。因肺挫傷后肺水腫在24～48h達(dá)到最高峰［1］，有的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在48h后進(jìn)行［2］。我們的體會(huì)是在排除其他嚴(yán)重臟器損傷，患者生命體征穩(wěn)定，宜早期手術(shù)，因?yàn)楣潭ㄐ乩⒒謴?fù)有效肺通氣量是減輕連枷胸合并肺挫傷病理生理惡化的措施之一。當(dāng)然亦要根據(jù)病員年齡、全身情況、既往肺部疾患病史、影像學(xué)資料以及一些重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估。

［1］王如文，趙云平.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個(gè)問(wèn)題［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):193-195.

［2］張沛剛，馬秉靈，賀丕瑞，等.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的綜合診治分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):200-202.

［3］朱中權(quán)，潘禹辰，譚典模，等.記憶合金肋骨環(huán)抱器治療創(chuàng)傷性肋骨骨折70 例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(2):169.

［4］王長(zhǎng)春，陳國(guó)興，宣浩軍，等.連枷胸伴肺挫傷的手術(shù)固定與非手術(shù)固定的臨床研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5):425-428.