嚴重創(chuàng)傷院前急救中值得探討的幾個問題

姚元章

嚴重創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷，多為高能量、對全身生理狀態(tài)影響較大的一類損傷，具有休克發(fā)生率高、死亡率高、易漏誤診、并發(fā)癥多等特點。全球每年因嚴重創(chuàng)傷死亡人數(shù)達500萬之巨，成為美國0～40歲人群的第1位死亡原因，同樣也是我國城市和農(nóng)村人群死亡的五大原因之一［1］。因此，降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率和傷殘率已成為全社會關注的熱點話題。在發(fā)達國家，相繼成立了區(qū)域性的創(chuàng)傷救治中心，傷員集中收治，救治設備齊全，保證了傷員的一體化、整體化救治，創(chuàng)傷救治體系已經(jīng)成為急救醫(yī)療服務體系(emergency medical service system，EMSS)中不可缺少的組成部分［2］。而在我國，雖然近年來有的地方也成立了區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心和相對專業(yè)化的創(chuàng)傷救治單元，對提高創(chuàng)傷救治水平起到了明顯的推動作用，但與發(fā)達國家相比，還有較大差距，這與我國的國力是不相稱的［3］。院前急救是嚴重創(chuàng)傷救治鏈中非常重要的一環(huán)，也是創(chuàng)傷救治體系“三環(huán)理論”中的一個基本環(huán)節(jié)，是提高嚴重創(chuàng)傷救治成功率、降低死亡率的根本保證。本文結合筆者多年臨床工作經(jīng)驗，探討創(chuàng)傷院前急救中幾個問題，供參考。

1 創(chuàng)傷現(xiàn)場的“第一目擊者”急救

確切地說，由受傷現(xiàn)場公眾提供的“第一目擊者”(first responders)急救應屬于院前急救的范疇，但只能算是非專業(yè)或半專業(yè)，目前在國家EMSS中，越來越重視公眾的現(xiàn)場急救。由于許多突發(fā)疾病或意外傷害往往發(fā)生在行車途中、工作場所、居家、野外等環(huán)境，常常由于急救半徑過長、路況及救護車等各種原因，使醫(yī)務人員不能及時到達現(xiàn)場，醫(yī)務人員很難充當“第一目擊者”［4］。在我國近年來的災難醫(yī)學救援實踐證明，當災難發(fā)生時，再好的網(wǎng)絡、再快的急救運輸都不如“第一目擊者”的緊急搶救和現(xiàn)場人員的自救與互救;而在平時，即使在健全的急救網(wǎng)絡社區(qū)內(nèi)，急救人員也很難確保每次在獲得報告后4min之內(nèi)到達現(xiàn)場，“第一目擊者”在醫(yī)生到達前能否正確施救變得至關重要［5-6］。因此，受傷現(xiàn)場由同伴或公眾進行的急救對預后影響重大，如能在第一時間給予患者及時有效的急救措施，能大大降低院前患者的死亡率和傷殘率。我國在公眾現(xiàn)場急救培訓方面才剛剛起步，國內(nèi)也僅少數(shù)城市在機場、車站等公共場所配置了初期急救設備［如自動體外除顫器(AED)］［7］。美國不僅培養(yǎng)了7000多萬人的“公眾急救者”，且在所有公共場所都放置了諸如AED這樣的急救設備，方便公眾急救時使用。認為通過訓練的“第一目擊者”急救能顯著改善病人及傷員的預后，在現(xiàn)場應及時實施基本的生命支持措施，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率居高不下，應將第一目擊急救者的培訓常態(tài)化和將其作為創(chuàng)傷醫(yī)療服務體系中重要的組成部分［8］。

2 創(chuàng)傷院前急救的時效性

嚴重創(chuàng)傷患者死亡存在“3個高峰”，使“創(chuàng)傷——時間依賴性疾病”這一理念被廣泛接受，說明嚴重創(chuàng)傷救治存在救治“時間窗”，一旦時間延誤或超過了救治的時間窗，患者將失去最佳的搶救機會，傷死率、并發(fā)癥發(fā)生率將會增加［9］。所以，對于創(chuàng)傷院前急救來說，時間就是生命。傳統(tǒng)的急救觀念往往使得處于生死之際的傷員喪失了最寶貴的幾分鐘、幾十分鐘“救命的黃金時間”，因此提倡和實施現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的新概念和技能勢在必行。發(fā)達國家從受傷呼叫急救到急救人員到現(xiàn)場，需要5～10min時間，而在我國，城市在10min以上，而郊區(qū)更長［10］。前期我們對近300例嚴重創(chuàng)傷患者急救的時效性進行了初步研究，結果表明，傷后至入院時間平均在1h以上，雖然我們在院內(nèi)通過時間等指標管理方面做了較大努力，但客觀上已不可能保證患者在傷后“黃金1h”內(nèi)得到確定性治療。使用“零通過時間”理念，來評價創(chuàng)傷救治時間與救治效果之間的關系較為妥當［11］。

3 創(chuàng)傷院前急救模式

創(chuàng)傷發(fā)生的突發(fā)性、緊迫性、救治環(huán)境的不確定性、傷情的復雜性等特點，使各國的創(chuàng)傷院前救治模式不盡相同，還沒有統(tǒng)一的救治模式。英美模式是“scoop and run”，即把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救，能保證嚴重創(chuàng)傷病人在數(shù)分鐘內(nèi)就能到達專業(yè)的創(chuàng)傷中心，認為現(xiàn)場救治技術的運用對改善嚴重創(chuàng)傷患者的預后可能是有害的，所以強調(diào)“搶了就走”，不在現(xiàn)場耽誤較多時間［12-13］;“stay and play”是以法德為代表的西歐模式，即把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場救治，這要求醫(yī)師要有一定的專業(yè)急救技術支撐，邊搶救邊轉運;在我國的急救模式卻是多種模式并存，但都缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。但是，有一點是公認的，即必須強調(diào)現(xiàn)場急救，必須對危及生命的狀態(tài)進行處理，一味盲目轉運，必將增加死亡率。事實上，院前現(xiàn)場急救不可避免要延誤轉運時間，不顧患者傷情立即轉運對其不利，而停下來搶救也不可取。何時轉運應視情況而定，對于高能量損傷、創(chuàng)傷性休克的患者，如現(xiàn)場離醫(yī)院較遠、估計需30min以上才能完成轉運任務者，應力爭現(xiàn)場救治，待病情穩(wěn)定方考慮轉運，盡量縮短運送時間或邊運邊救［14］。

4 院前傷情評估

院前急救時，要采取針對性的救治措施，需對傷情進行初步評估，內(nèi)容包括:(1)迅速判斷傷員是否存在威脅生命的損傷，如呼吸道梗阻、開放性氣胸、大出血等;(2)了解受傷原因、時間、部位、傷類，受傷后主要癥狀;(3)全面而有重點地檢查，排除隱匿的損傷;(4)應用評分工具對損傷嚴重程度進行正確的評價，分清優(yōu)先處理及后送順序。目前院前評分方法眾多，還沒有哪一種能兼顧較高的敏感性和特異性［15］。盡管如此，院前創(chuàng)傷評分極大地促進了院前創(chuàng)傷患者的救治、院前急救研究、急救中心管理、專業(yè)發(fā)展和學術交流，它不僅客觀地評價院前創(chuàng)傷患者損傷的嚴重程度和判斷預后，還可對治療措施、資源利用和質(zhì)量控制等方面進行評價。

5 創(chuàng)傷院前急救的基本原則

(1)批量傷員時，應成立現(xiàn)場救護小組，有條件時應快速創(chuàng)建一條安全有效的快速搶救通道;(2)先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快使患者脫離事故現(xiàn)場;(3)控制出血，使用一切可以利用的敷料進行臨時止血，推薦院前急救時用快速止血紗布堵塞或壓迫止血，可為進一步生命支持提供安全、有效的保證［16］;如果不能控制，立即快速后送;(4)正確處理其它危及生命的損傷，如斷肢需止血后妥善包扎，舌后墜時應將舌尖牽出;窒息患者應清理呼吸道，行人工呼吸;對于嚴重創(chuàng)傷后昏迷的病人(GCS=3)給予氣管插管可能會增加死亡率，除非傷員存在呼吸道梗阻［17］;腹腔脫出臟器要用浸濕布覆蓋，不要將其放回腹腔;連枷胸時用手或枕頭固定受傷區(qū)域;穿入身體的異物不能隨意拔除;胸部開放傷用凡士林紗布包扎，如果發(fā)生張力性氣胸應讓空氣排出，重新包扎;(5)批量傷員急救時，除正確檢傷分類外，應對患者進行基本生命支持，必要時進行高級生命支持。

6 創(chuàng)傷院前空運救護

空運救護是嚴重創(chuàng)傷轉運的發(fā)展趨勢，發(fā)達國家應用已相當成熟，美軍在朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭、伊拉克戰(zhàn)爭中大規(guī)模采用直升機空運傷員，取得了很多成功經(jīng)驗，空中急救成為美國平時與戰(zhàn)時創(chuàng)傷急救體系不可分割的重要組成部分［18］。而在國內(nèi)開展較少，僅在軍隊(包括戰(zhàn)爭時)少量使用，國內(nèi)醫(yī)療單位很少使用直升機救援的主要問題是擔心成本高、風險大、管理難度大等。相信隨著我國綜合國力的不斷提升，指揮、培訓專業(yè)化的不斷完善，空運救護在不久的將來將會廣泛應用于戰(zhàn)時和平時［19］。筆者在1984年“兩山自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)”中就參與了傷員的直升機、運輸機空運救護。實踐證明:直升機空運救護具有速度快、機動性強、飛行高度較低的優(yōu)點，大約比汽車快10倍，比火車快4倍，比艦艇快7倍，爭取了搶救時間;受氣候條件影響較小，在草原、沙漠地區(qū)都可著陸實施救護［20］;能將技能熟練的高級生命支持人員送達現(xiàn)場，即時施救。特別是在救護路程遭遇交通堵塞、道路塌方(如“5.12”汶川地震救援)等情況時，空運救護的優(yōu)越性就更加明顯;由于直升機機艙內(nèi)可配置氧氣、各種急救物品等，醫(yī)務人員在機上可以對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測并采取相應的救治手段，最大限度維持患者生命體征的穩(wěn)定。筆者認為直升機空運救護半徑在500km和1h飛行時間內(nèi)較合適，因為空運救護同樣面臨一些需引起重視的問題:(1)如噪音影響，實際上直升機空運救護時的噪音是相當大的，幾乎超出了醫(yī)務人員的承受能力，引起耳鳴、頭痛、頭暈、乏力，嚴重影響了隨機醫(yī)務人員間的交流和醫(yī)務人員與傷員的溝通;(2)暈機，這是直升機因氣流影響上下浮動(加速度與減速度)引起，是不常上機工作的醫(yī)務人員面臨的又一挑戰(zhàn)，不停嘔吐、心悸、頭暈、上下左右不?；蝿拥劝Y狀也嚴重影響了對傷員的觀察與救治;(3)特殊傷病員如耳、鼻受傷、腦外傷、胸外傷傷員因低氣壓變化和長時間顛簸、震動影響，可能會加重病情，應限制轉運或在空運前作好處理，如胸部傷進行良好固定，閉式引流改為單向活瓣式導管等。

7 院前急救后轉運的注意事項

嚴重創(chuàng)傷病人經(jīng)初期急救后，應迅速轉運，但在轉運中應注意:(1)開放傷口需經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉送;(2)患者取平臥位，或根據(jù)傷情需要保持患者的特殊體位，如胸腔閉式引流后的半臥位等;(3)途中繼續(xù)給氧，保持呼吸道通暢;(4)確保靜脈通道通暢;(5)嚴密觀察患者的生命體征，繼續(xù)途中搶救;(6)對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導致的低血壓狀態(tài)，應采取低壓復蘇策略，以收縮壓80mmHg，平均血壓50～60mmHg，心率＜120次/min，SpO2＞96%即可;而伴有嚴重顱腦損傷及心腦血管疾病的老年人，平均血壓則以80～90mmHg為宜;(7)轉運途中，應與沿途醫(yī)院做好聯(lián)系，以便病情突然變化時就地搶救和對醫(yī)療物品進行必要的補充。

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