院前創(chuàng)傷急救進(jìn)展:新研究帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

都定元

創(chuàng)傷已是1～44歲年齡段兒童和成人死亡的首位原因［1］。因此，無(wú)論在現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員一旦到達(dá)，最重要的是確保創(chuàng)傷患者獲得最佳的救治。在現(xiàn)場(chǎng)即給予治療，很大程度上可改變創(chuàng)傷患者的結(jié)局，提高從現(xiàn)場(chǎng)至醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，在正確的時(shí)間使患者獲得確定性急救已成為提高創(chuàng)傷患者生存率的必備要素。許多在醫(yī)院或野戰(zhàn)醫(yī)學(xué)中采用的新醫(yī)療救治措施使傳統(tǒng)的院前處理面臨著新的挑戰(zhàn)，如低容量復(fù)蘇、止血帶的改進(jìn)、止血顆粒等新技術(shù)、新方法、新工具將逐步擴(kuò)展應(yīng)用到和平時(shí)期院前創(chuàng)傷急救體系，使院前創(chuàng)傷急救變得更加容易，創(chuàng)傷患者的救治結(jié)局也得以改善。

1 院前創(chuàng)傷急救體系的演進(jìn)與發(fā)展

現(xiàn)代院前創(chuàng)傷急救體系概念可以追溯到1792年由拿破侖的私人醫(yī)生Larrey提出的“飛跑救護(hù)車(chē)(flying ambulances)”(即馬車(chē))，將醫(yī)生或醫(yī)用物資運(yùn)送到戰(zhàn)場(chǎng)，并轉(zhuǎn)運(yùn)傷兵離開(kāi)前線?，F(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service，EMS)體系仍然遵循這個(gè)早期理念——將醫(yī)生送到患者那里或?qū)⒒颊咚偷结t(yī)生那里。和平時(shí)期院前EMS體系通常為特定患者群體建立，如創(chuàng)傷或心肌梗死等，進(jìn)而，這些院前EMS體系配備相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備滿(mǎn)足所有急診患者需要。

在以創(chuàng)傷急救和轉(zhuǎn)運(yùn)為核心的院前創(chuàng)傷急救體系的建立初期，外科醫(yī)生發(fā)揮了很大作用。德國(guó)海德堡一名外科醫(yī)生首次建立了以醫(yī)生為基礎(chǔ)的EMS體系，它將外科醫(yī)生、手術(shù)室及工作人員送達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)［2］，這種大卡車(chē)裝備的手術(shù)室及手術(shù)組人員在事故現(xiàn)場(chǎng)使用中很快顯現(xiàn)出其缺點(diǎn)。在現(xiàn)場(chǎng)多數(shù)創(chuàng)傷患者需要的不是手術(shù)，而是穩(wěn)定生命體征。同年，德國(guó)科隆建立了類(lèi)似體系，由消防隊(duì)員駕駛的小車(chē)將1名醫(yī)生送達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院［3］，后來(lái)，這種體系在德國(guó)各地得到了推廣。

受到愛(ài)爾蘭 Pantridge 和 Geddes［4］1967 年在《柳葉刀》上發(fā)表的“移動(dòng)ICU在心肌梗死處理中的應(yīng)用”一文的啟發(fā)，美國(guó)建立了第1個(gè)以醫(yī)助(paramedic)為基礎(chǔ)的院前EMS體系。Pantridge等提出的移動(dòng)ICU備有常規(guī)監(jiān)測(cè)、除顫器、起搏器等設(shè)備和心臟監(jiān)護(hù)人員及1名低年資醫(yī)師。后來(lái)紐約等地建立了配備醫(yī)生的移動(dòng)ICU［5-6］。與歐洲EMS體系不同，美國(guó)配備醫(yī)生的EMS體系沒(méi)有得到普及，而在上世紀(jì)70年代早期，配備醫(yī)助的院前EMS體系在邁阿密、哥倫布、洛杉磯、波特蘭和西雅圖等城市相繼建立［7-10］。

大多數(shù)美國(guó)EMS體系采用多級(jí)路徑(multi-tier approach)，首先由基本醫(yī)療提供者接近患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的技能熟練的急救人員短時(shí)間內(nèi)隨之到達(dá)。這種組織提供了第一反應(yīng)者(first responder，F(xiàn)R):FR僅受過(guò)很基礎(chǔ)的培訓(xùn)，在現(xiàn)場(chǎng)僅施以簡(jiǎn)單的早期急救技術(shù)(如胸外按壓、自動(dòng)除顫或基本氣道管理)，直至醫(yī)助或急診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行高級(jí)處理。在德國(guó)、法國(guó)等國(guó)家仍在采用將醫(yī)生送往患者那里的EMS體系，在這種理念下患者在現(xiàn)場(chǎng)通常接受耗時(shí)的治療，其轉(zhuǎn)送位居第二。美國(guó)EMS體系是將醫(yī)助級(jí)的急救提供者送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，這些人員的培訓(xùn)僅限于在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展有限的醫(yī)療處理措施，強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場(chǎng)基本的救援處理(如氣道處理和液體復(fù)蘇)后快速將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。

多年來(lái)，院前EMS體系發(fā)生了很大變化。軍事沖突顯著影響了創(chuàng)傷患者的救治。在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍首次大規(guī)模采用直升飛機(jī)進(jìn)行空運(yùn)救治傷員，根據(jù)已取得的成功經(jīng)驗(yàn)，民用EMS體系迅速將這個(gè)新理念應(yīng)用到院前創(chuàng)傷急救體系，空中急救已成為美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家和平時(shí)期完整創(chuàng)傷急救體系不可分割的重要組成部分［11］。

2 院前創(chuàng)傷急救理論與技術(shù)進(jìn)展

2.1 氣道管理 氣道阻塞或呼吸障礙是創(chuàng)傷后致死的最快原因，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的氣道應(yīng)盡快獲得處理。通常現(xiàn)場(chǎng)氣管插管比在手術(shù)室或急診科更困難，主要受到不同急救人員的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)不同、患者體位、伴發(fā)的內(nèi)外科疾病等影響。近年來(lái)，在麻醉科使用的各種插管器械應(yīng)用到院前創(chuàng)傷急救。自1949 年 Macintosh［12］提出以來(lái)，Eschmann 彈性樹(shù)膠探條被麻醉醫(yī)生廣泛使用，無(wú)論在手術(shù)室或院前急救用于氣道管理時(shí)效果都非常好，可用于引導(dǎo)氣管插管、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)以及喉面罩通氣道(laryngeal mask airway，LMA)插入后的氣管插管引導(dǎo)。

2005年，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)批準(zhǔn)了聲門(mén)上氣道器具(supraglottic airway devices)的使用［13］。對(duì)于僅受過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)的急救人員，聲門(mén)上氣道器具比氣管內(nèi)插管(endotracheal intubation，ETI)更容易插入，但與氣囊(CUFF)導(dǎo)管ETI相比，聲門(mén)上氣道器具不能提供確切的氣道。在院前氣管插管失敗情況下，聲門(mén)上氣道器具可用于建立臨時(shí)急救氣管通道，為確定性氣道(如環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù))或快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近醫(yī)院建立確定性氣道作準(zhǔn)備。

插入式LMA是一種特殊的LMA，它結(jié)合了氣管內(nèi)導(dǎo)管(endotracheal tube，ETT)的安全性與聲門(mén)上氣道器具的使用方便。插入式LMA有1個(gè)短而寬的管，經(jīng)過(guò)已放置的LMA插入ETT更容易。對(duì)于直接喉鏡插管不熟練的急救人員，這種技術(shù)比較容易成功，可作為其他插管失敗或插管困難時(shí)備用的插管工具。

新近發(fā)明的可視喉鏡(video-assisted laryngoscopes)，如美國(guó)Glidescope?可視喉鏡，丹麥Ambu?Pentax氣道鏡，德國(guó)C-MAC?可視喉鏡(Karl Storz)、荷蘭McGrath?可視喉鏡等已開(kāi)始在院前急救中使用，特別適宜于懷疑頸椎損傷需氣管插管的患者，可避免插管時(shí)搬動(dòng)頸部。對(duì)于直接喉鏡氣管插管困難的患者或經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練的急救人員可視喉鏡具有優(yōu)點(diǎn);但可視喉鏡的使用也使急救人員放松了直接喉鏡插管的技能訓(xùn)練。隨著一些國(guó)家對(duì)院前急救人員準(zhǔn)入要求降低，可視喉鏡很可能在院前急救體系被廣泛使用;可視喉鏡將有望扭轉(zhuǎn)目前一些院前急救人員因缺乏插管技能而放棄院前插管的趨勢(shì)。

2.2 循環(huán)通道與液體復(fù)蘇 自從院前急救開(kāi)始以來(lái)，醫(yī)助或其他院前急救人員就把建立靜脈通道給予液體和藥物作為一種治療標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 循環(huán)通道 現(xiàn)場(chǎng)急救的“金標(biāo)準(zhǔn)”即建立外周靜脈通道。在低血容量患者、靜脈注射吸毒者、燒傷患者和兒童建立外周靜脈通路可能很困難。雖然骨髓內(nèi)通道的概念相當(dāng)古老，而且已經(jīng)在兒童患者使用很長(zhǎng)一段時(shí)間，只在最近這項(xiàng)技術(shù)才應(yīng)用到成年患者，該技術(shù)得到了歐洲復(fù)蘇委員會(huì)支持。經(jīng)過(guò)此通道注射的藥物血漿濃度與中心靜脈導(dǎo)管相似［13］。除骨髓腔穿刺針外，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了加拿大 FAST1?，美國(guó) EZ-IO?，以色列Bone Injection Gun?3種骨髓腔穿刺器械。由于有使感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血液制品不能經(jīng)此通道輸入、到達(dá)醫(yī)院后需要重新建立靜脈通道、骨髓內(nèi)通道也需要拔除等缺點(diǎn)，骨髓內(nèi)通道只在外周靜脈和中心靜脈通道都不能建立時(shí)采用。中心靜脈通道已在一些院前體系中使用，但與外周靜脈相比，存在嚴(yán)重的副作用和面臨高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如氣胸、血管損傷、感染)。為預(yù)防感染，在現(xiàn)場(chǎng)建立的輸液通道都應(yīng)視為有污染的可能需盡早更換。

2.2.2 現(xiàn)場(chǎng)輸液可能無(wú)益于創(chuàng)傷患者 Haut等［14］2011年在《外科年鑒》發(fā)表的研究報(bào)告分析了國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(NTDB)776 734例創(chuàng)傷患者，其中49.3%患者在到達(dá)醫(yī)院前接受了靜脈輸液，總病死率4.6%，未校正的病死率靜脈輸液組明顯高于未靜脈輸液組(4.8%vs 4.5%，P＜0.001)，即接受院前輸液組要多死亡2 000人。多變量分析顯示接受院前輸液的患者更容易死亡(OR 1.11，95%CI 1.05～1.17)，特別在穿透?jìng)?OR 1.25，95%CI 1.08～1.45)、嚴(yán)重顱腦外傷(OR 1.34，95%CI 1.17～1.54)、需要立即手術(shù)的創(chuàng)傷(OR 1.35，95%CI 1.22～1.50)尤為明顯。對(duì)于鈍性創(chuàng)傷患者院前液體治療既無(wú)益也無(wú)害。Haut等認(rèn)為不宜提倡對(duì)所有創(chuàng)傷患者進(jìn)行院前輸液，院前液體治療對(duì)其存活率沒(méi)有幫助。造成院前靜脈輸液治療危害的原理之一就是再出血。對(duì)于出血尚未控制的患者(如實(shí)質(zhì)器官損傷或體內(nèi)血管出血)，在出血部位得到控制前，輸液使血壓升高會(huì)引起血凝塊被沖開(kāi)，發(fā)生再出血的危險(xiǎn)。這一研究表明創(chuàng)傷患者死亡率下降，是否與快速轉(zhuǎn)運(yùn)病人——“拉起就跑”(scoop and run approach)有關(guān)，尚待深入研究。在現(xiàn)場(chǎng)建立靜脈通道會(huì)增加急救現(xiàn)場(chǎng)逗留時(shí)間，在某些病例建立靜脈通道時(shí)間會(huì)超過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間本身，因此，在現(xiàn)場(chǎng)建立靜脈通道會(huì)延誤轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的時(shí)間，致使延誤急救。一般情況下，院前急救人員在現(xiàn)場(chǎng)停留不超過(guò)10min，這些時(shí)間通常用來(lái)將患者從現(xiàn)場(chǎng)搬至救護(hù)車(chē)。

造成創(chuàng)傷患者低血壓的原因很多，低血壓并不總是因?yàn)閲?yán)重失血所致的低血容量的結(jié)果，也可能發(fā)生于阻塞性休克(如心臟壓塞、張力性氣胸)或容量分布不均性休克(如神經(jīng)源性休克)。通常難以辨別患者休克處于何種狀態(tài)，尤其是鈍性損傷又無(wú)明顯外在出血的創(chuàng)傷患者。Nelson［15］指出是否進(jìn)行院前液體復(fù)蘇仍需商榷，而且現(xiàn)場(chǎng)地理情況、現(xiàn)場(chǎng)施救水平、天氣和交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、轉(zhuǎn)運(yùn)至確定性急救機(jī)構(gòu)的距離、時(shí)間、接收醫(yī)院的收容能力和急診醫(yī)務(wù)人員的能力都應(yīng)該綜合考慮。

2.3 控制出血

2.3.1 止血帶 自上世紀(jì)80年代早期以來(lái)，因擔(dān)心使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或現(xiàn)場(chǎng)使用指征掌握不嚴(yán)導(dǎo)致的廣泛軟組織損害、神經(jīng)損害以及潛在肢體損失的危險(xiǎn)，止血帶的使用幾乎被放棄。最近，美國(guó)在伊拉克和阿富汗的戰(zhàn)爭(zhēng)沖突中，美軍經(jīng)歷的不同受傷模式顯示止血帶挽救了嚴(yán)重肢體爆炸傷士兵的生命。這些發(fā)現(xiàn)將促使一些制造商將止血帶轉(zhuǎn)化為作戰(zhàn)用品。然而，在和平時(shí)期EMS體系中，這種類(lèi)型損傷并不常見(jiàn)，所以關(guān)于止血帶在和平時(shí)期EMS體系中使用的策略也在改變。在膝/肘關(guān)節(jié)以上或以下，各種止血帶(橡皮筋、布類(lèi)、止血帶絞緊止血法)都能成功地控制肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，止血帶位置應(yīng)在關(guān)節(jié)以下容許低位截肢為妥，并正確記錄止血帶使用時(shí)間。

2.3.2 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用 外科手術(shù)后使用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)能減少術(shù)后輸血而不增加術(shù)后并發(fā)癥?？估w溶治療嚴(yán)重出血臨床隨機(jī)研究組(Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2，CRASH-2)2010 年在《柳葉刀》發(fā)表了TXA對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者治療的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果［16］，包括40個(gè)國(guó)家274家醫(yī)院20 211例成年創(chuàng)傷患者。CRASH-2研究表明，對(duì)創(chuàng)傷后8h內(nèi)有大出血或大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，TXA能降低創(chuàng)傷出血患者總病死率［TXA組14.5%vs安慰劑組16.0%;Relative Risk(RR)0.91，95%CI 0.85～0.97;P=0.0035］以及出血導(dǎo)致的病死率也明顯降低(4.9%vs 5.7%;RR 0.85，95%CI 0.76～0.96;P=0.0077)。研究認(rèn)為應(yīng)將TXA納入全球治療創(chuàng)傷患者的藥物之一，列入WHO基本藥物名單。該研究組［17］于2011年在《柳葉刀》報(bào)道了對(duì)同一數(shù)據(jù)的CRASH-2隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者TXA使用越早效果越好，傷后1h內(nèi)是使用TXA的最佳時(shí)間，TXA治療可以明顯降低創(chuàng)傷患者出血導(dǎo)致的病死率(5.3%vs 7.7%，RR 0.68，95%CI 0.57～0.82;P＜0.0001)，創(chuàng)傷后1～3h使用TXA也能夠降低創(chuàng)傷患者出血導(dǎo)致的病死率(4.8%vs 6.1%;RR 0.79，95%CI 0.64 ～0.97;P=0.03);然而，創(chuàng)傷3h后使用TXA反而會(huì)增加出血導(dǎo)致的病死率(4.4%vs 3.1%;RR 1.44，95%CI 1.12～1.84;P=0.004)］。研究認(rèn)為如果晚期使用TXA會(huì)造成危害，這個(gè)發(fā)現(xiàn)具有非常重要的意義。在中低收入國(guó)家，很多創(chuàng)傷出血患者院前時(shí)間很長(zhǎng)。TXA在高收入國(guó)家的使用情況不清楚，這些國(guó)家大量輸血指南認(rèn)為應(yīng)該輸入新鮮冰凍血漿(內(nèi)含很多血漿中的內(nèi)源性抗纖溶物質(zhì))。CRASH-2研究人員2011年在《Cochrane Database Syst Rev》發(fā)表了Cochrane研究以闡明創(chuàng)傷急救患者抗纖溶治療的作用［18］，僅兩篇文章符合TXA研究的納入標(biāo)準(zhǔn)(1篇為作者2010年CRASH-2試驗(yàn)報(bào)告，另1篇是小樣本研究)。兩篇文章共納入20 451例研究對(duì)象，TXA減少了死亡風(fēng)險(xiǎn)10%(RR 0.90，95%CI 0.85 ～0.97，P=0.0035)，其中納入20 211例創(chuàng)傷出血患者的CRASH-2研究TXA減少了出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)15%(RR 0.85，95%CI 0.76～0.96，P=0.0077)。研究認(rèn)為無(wú)論低、中、高收入國(guó)家，TXA都具有高效價(jià)比，應(yīng)該盡早使用，甚至早在院前使用。TXA的使用可減少創(chuàng)傷失血患者死亡率約1/6，如能在全球廣泛使用，至少每年可減少70 000人因創(chuàng)傷失血死亡。

值得注意的是，院前常規(guī)使用TXA可能因建立靜脈通道、靜脈給藥延長(zhǎng)從現(xiàn)場(chǎng)至確定性急救的時(shí)間。

2.3.3 其他止血材料 包括新型止血藥敷料(美國(guó)HemCon?繃帶、QuickClot? ACS+)與止血顆粒制劑(Celox、WoundStat)等。

3 院前創(chuàng)傷患者監(jiān)測(cè)

3.1 呼氣末CO2(ETCO2)監(jiān)測(cè) 近年來(lái)，許多院前EMS體系已采用ETCO2監(jiān)測(cè)，急診室常把它作為判定氣管插管后氣管導(dǎo)管位置的方法。ETCO2監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)機(jī)械通氣也有用，特別在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)使用時(shí)每分鐘通氣量比人工氣囊通氣更好控制，但對(duì)于危重患者或不穩(wěn)定的患者其檢測(cè)作用受限。ETCO2監(jiān)測(cè)的另一指征是心肺復(fù)蘇效果評(píng)估，因?yàn)榇笕莘e的ETCO2不僅提示通氣有效，而且提示心輸出量改善。院前ETCO2監(jiān)測(cè)可以降低50%以上的過(guò)度通氣［19］。伴有顱腦創(chuàng)傷的氣管插管患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)PaCO230 ～49mmHg，其存活率成倍增加［20］。考慮到ETCO2監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，要加強(qiáng)院前急救人員對(duì)ETCO2與PaCO2關(guān)系以及ETCO2在創(chuàng)傷患者使用的局限性教育;患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快獲得PaCO2，評(píng)估ETCO2與其相關(guān)性。

3.2 經(jīng)皮組織血紅蛋白氧合監(jiān)測(cè) 患者監(jiān)測(cè)的又一新進(jìn)展是經(jīng)皮組織血紅蛋白氧合監(jiān)測(cè)，與其他監(jiān)測(cè)設(shè)備儀器不同，將作為院前急救人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者灌注不足的工具。將來(lái)也許有其他形式的監(jiān)測(cè)設(shè)備的引入和使用，例如急救時(shí)刻乳酸(point-of-care lactate)監(jiān)測(cè)儀，其在院前急救中的使用和效果有待評(píng)估。

4 院前創(chuàng)傷急救培訓(xùn)

在創(chuàng)傷體系管理中有一種通用“語(yǔ)言”，所有參與創(chuàng)傷評(píng)估和處理的急救人員都應(yīng)懂得。對(duì)醫(yī)學(xué)生(包括消防員)、護(hù)士和醫(yī)生都開(kāi)辦有創(chuàng)傷課程，如北美開(kāi)辦的創(chuàng)傷課程有:國(guó)際創(chuàng)傷生命支持(international trauma life support，ITLS)適合于所有參加人員;高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)適合于醫(yī)生;創(chuàng)傷護(hù)士核心課程(trauma nurses core courses，TNCC)適合于護(hù)士。雖然不同的主管部門(mén)提供和教授這些課程，創(chuàng)傷處理的這些“語(yǔ)言”仍然是相同的，為了給創(chuàng)傷患者提供最佳的救治，創(chuàng)傷管理體系中所有參與者熟知這種“語(yǔ)言”顯得尤為重要。

在需要?dú)夤懿骞芷鞑牡幕颊?，肌松劑的使用可提高氣管插管成功率。麻醉師在氣管插管時(shí)通常將去極化和非去極化肌松劑作為輔助用藥。在院前環(huán)境中，1988年Hedges等［21］首次提出肌松藥在快速順序插管(rapid sequence intubation，RSI)中使用。Davis等［22］報(bào)道使用肌肉松弛劑提高了院前RSI氣管插管成功率，盡管尚有些質(zhì)疑:肌肉松弛劑是否應(yīng)該由醫(yī)助或護(hù)士給予?為了安全使用這些潛在危險(xiǎn)藥物，需要高級(jí)氣道課程培訓(xùn)，方能有效改善插管成功率，減少環(huán)甲膜切開(kāi)率;同時(shí)也必需加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療監(jiān)督。

新學(xué)生或住院醫(yī)師的培訓(xùn)也發(fā)生了許多變化。最近的發(fā)展是利用模擬項(xiàng)目，學(xué)生置身于真實(shí)時(shí)間和空間中。模擬培訓(xùn)不僅提供給學(xué)生生命體征參數(shù)或其他生理學(xué)數(shù)據(jù)，也模擬真實(shí)場(chǎng)景，包括與患者和其他團(tuán)隊(duì)成員互動(dòng)。1987年麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)中首次使用這種模擬培訓(xùn)［23］。此后，模型也更加先進(jìn)和復(fù)雜，其他醫(yī)療專(zhuān)業(yè)和醫(yī)助的培訓(xùn)都已廣泛使用。以模擬為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)提高了危機(jī)處理能力，特別是接觸和處理傷員的行為技能。

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