新型農村合作醫(yī)療補償研究進展

王鏡茹，程 紅 俞海虹，周小華

(湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校實驗中心，湖北 荊州 434000)

新型農村合作醫(yī)療補償研究進展

王鏡茹，程 紅 俞海虹，周小華

(湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校實驗中心，湖北 荊州 434000)

完善新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)統(tǒng)籌補償方案，是保障新農合制度可持續(xù)發(fā)展的核心。各地的籌資水平都在不斷調整，許多地方在補償方案的調整中存在很大的盲目性，缺乏科學的測算方法指導，是各地目前在新農合制度運行中普遍存在的困惑。為此近些年許多學者致力于補償方案的研究，綜述了新農合補償方案研究的最新進展。

農村；合作醫(yī)療；補償模式

新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。新農合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一并構成了我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體系的三大核心內容，對于我國社會主義新農村建設具有重大意義。從2003年試點到全國的逐步鋪開，在短短的幾年時間里迅速發(fā)展，現(xiàn)已實現(xiàn)基本覆蓋所有農村居民的目標。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的年度公報，從2008年開始全國的新農合參合率已維持在90%以上，2010年底為96.3%，為保障農村居民的健康發(fā)揮了重要作用。對新農合制度的研究也從開始試點時關注農民對新農合的知曉率、有效需求、參合率、支付意愿和參合率的影響因素分析等轉向目前對新農合制度的保障能力、運行效率、費用控制、補償方案研究及公平性等方面的研究，研究視角已經逐步轉向新農合制度的可持續(xù)性發(fā)展問題。筆者從新農合可持續(xù)發(fā)展的微觀基礎出發(fā)，將新農合補償方案研究進展做如下綜述。

1 補償模式

補償模式是指通過各級政府和個人籌集來的合作醫(yī)療基金用于補償農民就醫(yī)經濟風險的范圍和方式。對于補償?shù)姆秶饕譃椋横槍Υ蟛〉淖≡貉a償和針對小病的門診補償，即通常所說的“保大”與“保小”，另外有些地區(qū)設置的家庭賬戶也主要用于個人門診費用的補償，可以廣義的認為是門診補償。全國各地的實踐情況并不統(tǒng)一，有人認為建立合作醫(yī)療的目的就是解決農民因病致貧、返貧問題，而門診費用的發(fā)生不會導致農民因病致貧，所以應該“保大”。更多的學者認為應該是兩者結合，之后再逐步過渡到“保大”模式。胡善聯(lián)[1]2007年報告了全國有15.6%的縣實行住院統(tǒng)籌模式，84.4%的縣實行住院與門診兼顧的方式。“保大”補償模式和“保大”加“保小”的模式都不同程度的體現(xiàn)了“大病統(tǒng)籌為主”的指導思想。并且許多調查研究均顯示設有門診家庭賬戶的地區(qū)其基金沉淀嚴重，影響了基金的有效運行，因此多數(shù)學者認為應該取消家庭賬戶的模式，這也體現(xiàn)保險的互助共濟的理念。目前，學術界對補償模式的爭論主要集中在是“保大”和“保小”的側重方面，而不是單純的非此即彼。

大病的住院補償，補助大額醫(yī)療住院費用，有利于提高農民抵抗重大疾病經濟風險的能力，但是會造成農民受益面變窄，如果不兼顧小病，農民則有可能會因小病延誤而拖成大病，使因病致貧的比重變大[2]。方黎明等[3]指出，農民患大病的概率遠遠低于門診小病，所以大多數(shù)農民會使用門診服務。如果不兼顧門診小病，絕大多數(shù)農民就不會享受到新農合制度所帶來的實惠，逐漸會降低新農合在農民心中的吸引力。所以補償門診小病有利于擴大受益面，提高新農合制度的可持續(xù)發(fā)展動力。王靖元等也認為只保大病風險，而不顧及門診小病，那么受益面會大大降低，造成參合率急劇下降[4]。但劉啟棟[5]、吳明等[6]認為門診補償會分散大病補償基金的保障能力，從而弱化合作醫(yī)療幫助“大病”患者的參合家庭抵御風險，降低緩解因病返貧的效果。于寶榮等研究顯示對于不同收入水平的參合農民在對門診的利用上沒有差異，補償門診還可以體現(xiàn)公平性[7]。周海沙等認為補償門診還會增加“新農合”的管理成本[8]。孫曉云[9]、易紅梅[10]等的研究表明，實行新農合后對農民的災難性衛(wèi)生支持的緩解能力很弱，應該加強對大病的費用分擔，弱化門診補償。楊立雄等[11]也認為在目前籌資水平較低的狀況下，若不能用有限的基金來對造成農民因病致貧的重要原因的大病住院進行有效的補償?shù)脑挘罱K必將導致新農合參合率下降、基金萎縮，所以應堅持以保大為主保小為輔的補償方案。衛(wèi)生部新農合專家組建議，應根據(jù)各地經濟發(fā)展水平，堅持以大病統(tǒng)籌為主門診兼顧的補償模式，增強合作醫(yī)療抗大病風險的能力。

2 補償水平

補償水平可用參合農民門診或住院醫(yī)療費用的補償額占其總醫(yī)療費用支出的比重來表示，其內容包括起付線、封頂線及補償比的確定[12]。我國目前新農合補償水平的確定表現(xiàn)出較大的隨意性和盲目性，不同地區(qū)在相同籌資水平下補償方案差別很大，同一地區(qū)在不同年份的補償方案也經常出現(xiàn)大幅變化，這樣直接導致新農合基金要么結余大，要么出現(xiàn)虧空[13-15]。

補償水平的測算與調整要圍繞著“風險共擔，解決因病致貧，收支平衡”新農合的三大政策目標來進行。姜曉朋等人用就醫(yī)經濟相對危險度來測量就醫(yī)風險[16]，被學者們所接受。章濱云等人采用因病致貧的就醫(yī)風險臨界線(指一般人群患病就醫(yī)支付多少金額的醫(yī)療費用就淪為貧困人群)來測量因病致貧情況[17]，用因病致貧普遍程度和嚴重程度的改變來比較新農合補償方案[18]。收支平衡則需考慮籌資總額、估計補償總額、風險基金及管理費用[13]。有學者從實踐角度進行了大量研究潘傳旭[19]、李良軍[20]等利用1987年中美聯(lián)合在四川開展的農村健康保險的研究結果，總結出補償比在20%到30%時對就醫(yī)行為有正向刺激作用，低于20%基本沒有刺激作用，建議可將20%作為補償比測算的起點。此研究的結果為以后的補償方案研究提供了寶貴的資料。陳列平[21]、傅衛(wèi)[22]等人參考了上述研究結果，研究了合作醫(yī)療籌資與補償?shù)钠胶鉁y算，介紹了一種合作醫(yī)療補償比的具體測算方法。

馬安寧等[23]研究了風險型合作醫(yī)療的籌資標準和報銷比例，提出兩級風險的概念，超過基本風險點的部分才給予足額報銷，與起付線的設置有同等的意義，為研究提供了新的思路。董有方等[24]通過當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務的基線數(shù)據(jù)，估算出當年參合農民衛(wèi)生服務需求，分別前瞻性模擬評價所設置的不同補償方案來指導決策。成昌惠等[25]根據(jù)不同醫(yī)療機構人均醫(yī)藥費調查的數(shù)據(jù)，按照“收支平衡”的原則，建立了一個只對大病給予補償，小病不予補償?shù)钠鸨｜c、止保點、實行分段補償?shù)暮献麽t(yī)療籌資測算模型，此模型在很多地方得到了廣泛應用。

吳茵茵等[26]以Monte Carlo隨機模擬構建人群仿真系統(tǒng)，對新農合補償方案策略進行模擬測評。向前[27]用指數(shù)平滑法和自回歸移動平均混合模型對廣州市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出進行擬合，預測了下一年的支出金額，為新農合在確定補償水平下收支平衡方面提供了思路。崔欣[18]基于新農合信息系統(tǒng)，研制了一套基于數(shù)據(jù)挖掘技術的新農合住院補償方案調整的思路，研究構建了“就醫(yī)風險——因病致貧——人均籌資額——補償比例——補償效果”的動態(tài)聯(lián)動關系，明確了方案的調整可以具體來解決農村居民的哪些疾病就醫(yī)經濟風險問題。但由于在新農合信息系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)庫變量信息不足，其模擬效果還有待提高。

上述研究對新農合補償方案的設計與評價有一定借鑒和指導意義。但現(xiàn)實中仍然可以發(fā)現(xiàn)補償比例偏低、資金沉淀過多、農民受益面過窄等問題。因此，結合實際，深入研究新農合補償現(xiàn)狀，探索出適應當?shù)厣鐣洕l(fā)展的補償方案，對新農合制度的可持續(xù)發(fā)展十分必要。

[1]胡善聯(lián)，左延莉.中國農村新型合作醫(yī)療制度的建立：成績和挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經濟研究，2007(11)：3-6.

[2]胡善聯(lián).新型農村合作醫(yī)療的研究方向[J].衛(wèi)生經濟研究，2004(6)：9-10.

[3]方黎明，顧昕.突破自愿性困局：新型農村合作醫(yī)療中參合的激勵機制與可持續(xù)發(fā)展[J].中國農村觀察，2006(4)：24-34.

[4]王靖元，邵高澤.論新型農村合作醫(yī)療基金分割機制與補償比例[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25(7)：19-21.

[5]劉啟棟.認同尷尬折射制度缺陷——漫談新型農村合作醫(yī)療的制度缺陷及對策[J].衛(wèi)生經濟研究，2005(5)：3-7.

[6]吳明，王延中.發(fā)展中的中國新型農村合作醫(yī)療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：34-39.

[7] Yu baorong，Meng qingyue，Charles C，et al. How does the new cooperative medical scheme influence health service utilization? A study in two provinces in rural China[J]. BMC Health services Research，2010，10：116.

[8]周海沙，李衛(wèi)平.新型農村合作醫(yī)療實際運行中的問題探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2005，24(5)：5-8.

[9] Sun xiaoyun，Jackson S，Carmichael G，et al. Catastrophic medical payment and financial protection in rural China： Evidence from the new cooperative medical scheme in Shandong province [J]. Health Econ， 2009，18：103-119.

[10] Yi hongmei，Zhang linxiu，Kim S，et al. Health insurance and catastrophic illness：A report on the new cooperative medical system in rural China[J]. Health Econ，2009，18：S119-S127.

[11]楊立雄，劉湘玲.對新型農村合作醫(yī)療試點中需要解決的幾個問題[J].社會科學研究，2006(2)：112-118.

[12]盧祖洵.社會醫(yī)療保險學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：78.

[13]丁少群，李楨.我國新型農村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[M].廈門：廈門大學出版社，2007：189.

[14]羅遐.新型農村合作醫(yī)療制度的問題與對策研究[J].衛(wèi)生軟科學，2007，21(1)：5-7.

[15] Zhang luying，Cheng xiaoming，Liu xiaoyun，et al.Balancing the funds in the new cooperative medical scheme in rural China： determinants and influencing factors in two provinces[J]. Int J Health Plann Mgmt，2010，25：96-118.

[16]姜曉朋，李鵬翔，吳延風，等.農村大病醫(yī)療保險方案中居民就醫(yī)經濟風險測量(Ⅱ) [J].中國初級衛(wèi)生保健，2000，14(1)：15-18.

[17]章濱云，李鵬翔，羅力，等.農村大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險方案中就醫(yī)經濟風險臨界線研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2000，14(2)：11-13.

[18]崔欣.基于新農合信息系統(tǒng)的住院補償方案調整測算技術研究及模擬[D].上海：復旦大學，2009： 43.

[19]潘傳旭，楊樹勤.醫(yī)療費用的預測模型[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1987(10)：13.

[20]李良軍，楊樹勤，劉關鍵，等.醫(yī)藥費用補償比的測算[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1994(7)： 344- 346.

[21]陳烈平.一種合作醫(yī)療籌資與補償平衡點的測算方法[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，1997，17(9)：9-11.

[22]傅衛(wèi)，范文勝，王祿生.合作醫(yī)療基金分配與補償比測算[J].中國衛(wèi)生經濟，1998，17 (2)：43-45.

[23]馬安寧，管廷羨，陳寧珊.風險型合作醫(yī)療的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，1998， 15(4)：213-215.

[24]董有方，劉可.新型農村合作醫(yī)療住院補償方案的制定[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003 (11)：697-689.

[25]成昌惠，劉興柱，黃思桂，等.關于由起保點、止保點實行分段補償?shù)暮献麽t(yī)療籌資測算模型研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，1997，11(11)：6-8.

[26]吳茵茵，葉真，何寒青，等.Monte Carlo隨機模擬在合作醫(yī)療補償方案設計中的應用[J].中華流行病學雜志，2009，30(3)：290-293.

[27]向前.廣州市醫(yī)療保險費用分析及疾病經濟負擔研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2009：71-78.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.031

R197.1

A

1673-1409(2012)06-R067-03

2012-04-05

王鏡茹(1982-)，女，四川通江人，護師，主要從事護理教學及農村醫(yī)療保障研究。