疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 133 例體會(huì)

壯 平 胡國(guó)忠

(鎮(zhèn)江市新區(qū)大路衛(wèi)生院， 江蘇 鎮(zhèn)江 212133) (鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)上黨中心衛(wèi)生院， 江蘇 鎮(zhèn)江 212121)

疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 133 例體會(huì)

壯 平 胡國(guó)忠

(鎮(zhèn)江市新區(qū)大路衛(wèi)生院， 江蘇 鎮(zhèn)江 212133) (鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)上黨中心衛(wèi)生院， 江蘇 鎮(zhèn)江 212121)

目的：探討"疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)"的手術(shù)方法。方法：回顧性分析10年來(lái)收治的133例腹股溝疝手術(shù)的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果：本組病例經(jīng)隨訪2年，其中1例復(fù)發(fā)(為該術(shù)式復(fù)發(fā)疝)，后經(jīng)再次手術(shù)隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論："疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)"目前已廣泛被基層醫(yī)院所應(yīng)用，只要掌握解剖，細(xì)致手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)明顯降低。

腹股溝疝；疝環(huán)充填；無(wú)張力；疝修補(bǔ)術(shù)

疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)適用于除小兒腹股溝疝以外的所有原發(fā)性和復(fù)發(fā)性腹股溝疝，尤其是老年疝、雙側(cè)疝、巨大疝和復(fù)發(fā)疝。 從 1989 年Lichtenstein等[1]提出“無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)”的觀念至今已經(jīng)超過(guò)20年的歷史，我國(guó)從1997年馬頌章等[2]首先施行該手術(shù)，目前該手術(shù)已在我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院廣泛開(kāi)展。現(xiàn)將我們從1999年始施行的該手術(shù)133例體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料

本組病例共 133 例，其中男性121例，女性12例。年齡最大者85歲，最小的21歲。60歲以上96例，占73%。斜疝102例，直疝21例，股疝 7 例，復(fù)發(fā)疝3例(其中2例為該術(shù)式復(fù)發(fā))，雙側(cè)疝2例。

1.2方法

根據(jù)美國(guó)巴德公司提供的技術(shù)資料，結(jié)合中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科組制定的手術(shù)方案[3]，實(shí)施手術(shù)。采用巴德或國(guó)產(chǎn)聚丙烯補(bǔ)片，不吸收縫線縫合。

2 結(jié) 果

本組病例經(jīng)隨訪 2 年，其中1 例復(fù)發(fā)(為該術(shù)式復(fù)發(fā)疝)，后經(jīng)再次手術(shù)隨訪 2 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率 0.0075% ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)<1%[4]。

3 討 論

在國(guó)內(nèi)，疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高于國(guó)外，筆者所治療的患者復(fù)發(fā)率明顯較低，體會(huì)如下。

3.1神經(jīng)保護(hù)

在分離腹外斜肌腱膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱時(shí)要妥善保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，盡量不要牽拉，在縫合平片時(shí)要避開(kāi)。防止術(shù)后神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛和復(fù)發(fā)。

3.2游離精索

游離精索時(shí)要從恥骨結(jié)節(jié)處，在提睪肌外間隙游離，然后在精索上找疝囊，避免損傷和找不到疝囊的煩惱。筆者曾觀察其他醫(yī)師在打開(kāi)提睪肌，游離疝囊后，在提睪肌內(nèi)面游離精索。這樣創(chuàng)傷大、滲血多，易形成血腫、感染，且放置平片時(shí)不能有效的放置于恥骨結(jié)節(jié)上，平片易卷曲，導(dǎo)致復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增多。

3.3疝囊處理

此步驟的要點(diǎn)不是高位結(jié)扎，而是高位游離至腹膜外脂肪。且疝囊要徹底止血。盡量不打開(kāi)疝囊，打開(kāi)者必須關(guān)閉好開(kāi)口，以免網(wǎng)塞與腸管接觸。疝囊大者可在距內(nèi)環(huán)口 4～5cm 處橫斷疝囊，近端疝囊封閉，殘留的近端疝囊恰好放置網(wǎng)塞?；蛘哂诰鄡?nèi)環(huán)口4～5cm 處結(jié)扎疝囊，以縮小疝囊，多余的疝囊并不切除。

3.4網(wǎng)塞放置

筆者的通常做法是，游離至腹膜外脂肪后，手指摸清內(nèi)環(huán)周?chē)鷪?jiān)韌的腹橫筋膜，網(wǎng)塞要縫合在腹橫筋膜之上，縫線采用不吸收縫線，且網(wǎng)塞要縫合在傘的內(nèi)角邊，以撐住內(nèi)環(huán)，這樣才符合力學(xué)原理。切忌不能把網(wǎng)塞縫合在疝囊壁上，使縫合外方形成小囊袋，當(dāng)腹壓增加時(shí)，網(wǎng)塞易于下滑。對(duì)于較大的疝囊，可以放入 2 個(gè)網(wǎng)塞，網(wǎng)塞間需先作排狀縫合，并排塞入內(nèi)環(huán)后再固定[5]。

3.5平片放置

平片包繞精索要適當(dāng)，不能過(guò)緊而壓迫精索。平片上端角固定 2 針，尾端要放置在恥骨結(jié)節(jié)與精索之間，并縫合在恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，以加強(qiáng) Hesselbach 三角[6]。平片兩側(cè)也要固定數(shù)針，以保持平坦，防止皺折、卷曲或移位。最好外側(cè)與 Cooper 韌帶縫合數(shù)針，以防發(fā)生股疝。

3.6圍手術(shù)期處理

預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后口服非甾體類(lèi)抗炎藥；術(shù)后有效使用腹帶加壓；觀察切口情況及時(shí)處理切口；控制腹內(nèi)壓增加的原因，包括指導(dǎo)飲食、排便、活動(dòng)等。

[1]Lichtenstein I L,Shulman A C,Amid P K,et al.The tension-free hernioplasty [J].Am J Surg,1989,157(2):188-193.

[2]馬松章，李燕春，宋華峰，等.疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療原發(fā)性腹股溝疝 60 例次報(bào)告 [J]. 中華普通外科雜志，1999，14 (2)：160.

[3]中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案) [J].中華實(shí)用外科雜志，2001，21 (10)：彩色插頁(yè)2.

[4]McCullough W B. 二十世紀(jì)西方國(guó)家疝外科的發(fā)展史[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編， 2001：70.

[5]時(shí)德，趙渝.疝環(huán)充填式無(wú)張力腹股溝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因探討[J].外科理論與實(shí)踐， 2002,7(6)：456.

[6]唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4)：205.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.009

R656.21

A

1673-1409(2012)06-R019-02

2012-03-28

壯平(1972-)，男，江蘇鎮(zhèn)江人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作；通訊作者：胡國(guó)忠，E-mail:hgz1970@163.com。