脊髓和脊柱損傷診治的爭議熱點

趙建華，劉 鵬

脊柱脊髓損傷是骨科的常見創(chuàng)傷。經(jīng)過多年來技術(shù)上的進(jìn)步，其診治水平明顯提高。然而，仍然需要正視，在脊柱脊髓損傷的診治過程中，仍有諸多問題存在爭議，有待高等級臨床證據(jù)得出進(jìn)一步結(jié)論。

1 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)

1．1 甲潑尼龍(methylprednisolone sodium succinate，MPSS)沖擊療法是否真的有效? 根據(jù)第2次和第3次美國國家急性脊髓損傷研究(The Second and Third National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS-2，3)的結(jié)果，對于急性SCI患者使用大劑量的MPSS沖擊療法在多個國家已經(jīng)被作為標(biāo)準(zhǔn)治療的組成部分。然而，從該療法應(yīng)用伊始，關(guān)于它對急性SCI是否真的有效就存在很大爭議。日本學(xué)者Ito等［1］在2009年的報道中，采用前瞻性臨床研究方法評估MPSS療法對急性頸髓損傷是否有效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)38例接受MPSS療法患者的美國脊髓損傷學(xué)會(America Spinal Injury Association，ASIA)運動功能評分(傷后3個月較入院時增加12．4分)與對照組(傷后3個月較入院時增加13．8分)無統(tǒng)計學(xué)差異，但明顯增加了圍手術(shù)期肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率(50%vs 27%)。正如美國學(xué)者 Harris［2］在對該文的點評中所說，已經(jīng)有越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明MPSS沖擊療法無法獲得預(yù)期的效果，目前很多創(chuàng)傷中心對該療法的態(tài)度，已經(jīng)從“標(biāo)準(zhǔn)治療(standard of care)”降低為“主診醫(yī)師可選擇的治療方式(anoptionto be determined by the treating MD)”。

1．2 細(xì)胞移植療法能否成為治療SCI的希望?迄今為止，尚無有效方法治療原發(fā)性SCI。干細(xì)胞移植在多個學(xué)科的前期臨床應(yīng)用效果超出預(yù)期，似乎為SCI的治療帶來一線希望。目前臨床上應(yīng)用于SCI的細(xì)胞類型有成體或胚胎源性神經(jīng)干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞、臍帶血干細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞等［3-5］。因來源、成瘤性及涉及倫理學(xué)等問題，胚胎干細(xì)胞尚未進(jìn)入臨床研究。近年來研究表明，包括樹突狀細(xì)胞在內(nèi)的免疫細(xì)胞具有神經(jīng)保護(hù)作用，目前尚處于動物實驗階段［6-8］。急性和慢性SCI進(jìn)行細(xì)胞移植治療后觀察到不同程度的感覺、運動功能恢復(fù)。其主要作用方式是:(1)分化為神經(jīng)組織細(xì)胞，與宿主組織整合參與組織修復(fù);(2)局部分泌神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，提供營養(yǎng)支持;(3)局部抗炎以及免疫調(diào)控，減輕繼發(fā)性損傷。但細(xì)胞移植治療SCI在取得確切療效之前，還存在太多問題亟待解決:(1)來源受限:移植后細(xì)胞的長期生存及表型穩(wěn)定并不樂觀，如成體或胚胎來源的神經(jīng)干細(xì)胞等;(2)異體排斥反應(yīng):如臍血干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞等;(3)移植后細(xì)胞之間不能重建有序的突觸連接，不能形成有效的神經(jīng)傳導(dǎo)通路;(4)脊髓微環(huán)境抑制移植細(xì)胞向神經(jīng)元方向分化;(5)逃脫分化及選擇性程序的很少部分胚胎源性干細(xì)胞可能會在移植后的移植位點擴(kuò)增并形成腫瘤。其中第(3)點可能是最影響細(xì)胞移植治療SCI的問題。就目前臨床觀察而言，在嚴(yán)格操作程序下，細(xì)胞移植治療SCI療效甚微，但安全性較好［4］，不良反應(yīng)及并發(fā)癥較少［3-5］，大宗病例遠(yuǎn)期不良事件則有待進(jìn)一步觀察。

2 脊柱損傷

相對于SCI，醫(yī)生可以有效治療脊柱損傷并取得優(yōu)良效果。然而，在脊柱損傷中的爭議并沒有隨著治療技術(shù)的進(jìn)步而明顯減少。本文不討論上頸椎損傷。

2．1 下頸椎和胸腰椎損傷分型的進(jìn)展與爭議 理想的損傷分型對于診斷和治療均有重要的指導(dǎo)意義，而且利于規(guī)范地收集資料并進(jìn)行研究之間的對比、分析，獲得高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而，目前沒有一種分型能夠達(dá)到理想要求，因此很多學(xué)者仍在探索新的損傷分型。

非常巧合，下頸椎和胸腰椎創(chuàng)傷的經(jīng)典分型均產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代初。下頸椎損傷的經(jīng)典分型為Allen分型，它結(jié)合了致傷的力學(xué)機制和傷后的影像學(xué)形態(tài)特征，易于為臨床醫(yī)生理解和記憶?？傮w而言，Allen分型在下頸椎的骨關(guān)節(jié)損傷方面較為全面，但它忽視了下頸椎損傷中常見的伴隨傷—頸髓損傷。是否合并SCI，對于治療方案的確定具有重要參考意義，甚至是決定性意義。胸腰椎損傷的經(jīng)典分型由Denis提出，壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲分離損傷和骨折-脫位這4個類型為骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用至今，足以證明其經(jīng)典性。此后Margerl提出的AO脊柱損傷分型是另一經(jīng)典，它采用的是AO骨折分型的同一原則，最大的優(yōu)勢是涵蓋內(nèi)容全面，可以對所有的脊柱骨折進(jìn)行分型，缺點是不容易記憶，導(dǎo)致應(yīng)用范圍在一定程度上受限。這兩個經(jīng)典分型的共同缺點與下頸椎的Allen分型一樣，沒有包括神經(jīng)功能的評估。

近年來，為了彌補原有分型的一些缺陷，Vaccaro等［9-10］為首的脊柱損傷研究組分別于2005年和2007年提出下頸椎損傷嚴(yán)重度評分(subaxial cervical spine injury severity score，CSISC)和胸腰椎損傷分型與嚴(yán)重度評分(thoracolumbar injury classificationand severity score，TLICS)。這兩個評分系統(tǒng)以影像學(xué)特征(間接反映損傷力學(xué)機制)、韌帶復(fù)合體的完整性和神經(jīng)功能三方面來作為損傷穩(wěn)定性評估、治療方式選擇和判斷預(yù)后的依據(jù)，每一個方面都有具體量化的評分標(biāo)準(zhǔn)。TLICS和CSISC總分≥5分選擇手術(shù)治療，≤3分選擇非手術(shù)治療，4分則兩者皆可。經(jīng)一系列研究，證實了TLICS的可靠性和準(zhǔn)確性，但對如何判斷后方韌帶復(fù)合體的完整性，還有一定爭議;CSISC的有效性和可靠性還有待驗證。

2．2 下頸椎損傷后節(jié)段間穩(wěn)定性差異被忽視 對穩(wěn)定性喪失較為明顯的下頸椎損傷多采取手術(shù)治療。手術(shù)入路和內(nèi)固定方式是決定術(shù)后即刻穩(wěn)定性的兩個重要因素，這兩個因素恰恰是下頸椎損傷處理中爭議最多的部分。美國神經(jīng)外科學(xué)會和脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組的相關(guān)文獻(xiàn)回顧及問卷調(diào)查顯示，對于同一個下頸椎損傷，不同醫(yī)生的選擇差異很大。以往研究均以單節(jié)段或者雙節(jié)段為模型，缺乏下頸椎各個節(jié)段之間的縱向?qū)Ρ?而實際上，無論是正常生理狀態(tài)還是損傷以后，下頸椎在生物力學(xué)方面存在顯著的節(jié)段間差異，對此進(jìn)行系統(tǒng)的研究，有望為下頸椎損傷重建策略的制定提供良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)。

2．3 胸腰段骨折的手術(shù)適應(yīng)證、入路選擇及如何選擇減壓和融合方式 胸腰段骨折占所有脊柱損傷的40%～50%，是最常見的脊柱損傷;目前隨著技術(shù)普及，在很多基層醫(yī)院都開展了對胸腰段骨折的手術(shù)治療。然而，對治療細(xì)節(jié)爭議最多的就是胸腰段的爆裂性骨折。在手術(shù)適應(yīng)證方面，很多學(xué)者將局部后凸25°～30°、椎體高度喪失和椎管占位＞50%作為手術(shù)治療與否的界限，實際上這一系列數(shù)據(jù)沒有得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)筆者自己的臨床經(jīng)驗，即使20°左右的后凸，如非手術(shù)治療過程中沒有獲得有效的糾正，因后凸導(dǎo)致的長期慢性腰背痛而影響正常工作和生活者不在少數(shù)，此時矯正局部后凸畸形，勢必實施截骨手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜程度和風(fēng)險較傷后短期內(nèi)實施切開復(fù)位內(nèi)固定(openreductioninternal fixation，ORIF)手術(shù)明顯增加。因此筆者認(rèn)為，對于新鮮胸腰段骨折而言，無論采用手術(shù)還是非手術(shù)療法，應(yīng)考慮該方法能否切實有效地糾正畸形并維持矯形效果，而不要拘于某項指標(biāo)。此外，選擇非手術(shù)治療時，應(yīng)充分與患者溝通，使其嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求配合治療，否則難以保證療效。

胸腰段前路手術(shù)的優(yōu)勢在于減壓直接、即刻重建中前柱的承重功能。上世紀(jì)90年代末至本世紀(jì)初，國內(nèi)骨科界對胸腰段前路手術(shù)曾掀起一陣熱潮，至今仍有很多基層醫(yī)院以能夠開展胸腰段前路手術(shù)為技術(shù)水平的標(biāo)志之一。誠然，胸腰段前路手術(shù)對骨科醫(yī)生而言，技術(shù)操作方面有一定難度，但這并不是一個非常規(guī)手術(shù)。選擇一種入路和內(nèi)固定方式，應(yīng)首要考慮能否解決患者的問題。筆者曾多次接診基層醫(yī)院實施不恰當(dāng)?shù)那奥肥中g(shù)而造成后凸畸形進(jìn)行性加重的患者，而手術(shù)醫(yī)師本人則堅信自己做的是一個“完美的大手術(shù)”。筆者認(rèn)為，對于后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)完全斷裂的患者，如果后柱穩(wěn)定性沒有得到重建的話，中前柱的內(nèi)固定將承受所有負(fù)荷，失敗概率大增，應(yīng)視為前路內(nèi)固定的禁忌證。隨著技術(shù)水平的提高，經(jīng)后正中入路的椎弓根螺釘固定、各種方式的神經(jīng)組織減壓和穩(wěn)定性重建術(shù)式(單純的椎板切除、傷椎椎弓根部分切除和椎管側(cè)前方減壓并Ⅰ期中前柱支撐植骨等)基本上能夠滿足胸腰段骨折治療的所有要求，必須經(jīng)前路或者前后聯(lián)合入路手術(shù)治療的病例極其少見。

神經(jīng)組織減壓有直接減壓和間接減壓兩種方式。對于椎管占位較為明顯而無神經(jīng)功能障礙的患者，是否應(yīng)該實施椎板切除等直接減壓，存在一定爭議。筆者認(rèn)為，應(yīng)實施通過韌帶牽拉使骨塊復(fù)位的間接減壓;而實施椎板切除的話，只是醫(yī)源性破壞后柱穩(wěn)定性和完整性，對于患者只有弊沒有利。對于有神經(jīng)癥狀而椎體后壁骨塊無翻轉(zhuǎn)(可以通過韌帶牽拉復(fù)位骨塊)的患者，可以考慮先通過器械操作間接復(fù)位，術(shù)中通過透視觀察復(fù)位情況來決定是否實施椎板切除等直接減壓措施。但必須承認(rèn)，在沒有術(shù)中CT或者M(jìn)RI檢查而僅靠X線透視正側(cè)位的情況下，這種判斷有時候非常困難，難免出現(xiàn)因?qū)﹂g接復(fù)位信心不足而再實施椎板切除術(shù)的情況。在沒有高端術(shù)中影像檢查設(shè)備的情況下，如何準(zhǔn)確判斷椎管間接減壓的效果，仍有待研究。對于有神經(jīng)癥狀而椎體后壁骨塊翻轉(zhuǎn)(無法通過韌帶牽拉復(fù)位骨塊)的患者，可以在切除椎板和部分椎弓根后，將骨塊向前推壓或者切除，至于是否需要通過結(jié)構(gòu)性植骨重建中前柱即刻穩(wěn)定性，則取決于骨折粉碎程度和術(shù)者的技術(shù)能力，如能實施，則能即刻重建中前柱負(fù)重能力，有利于盡早開始術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［11］。

2．4 應(yīng)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效及存在的問題 隨著中國進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折已成為不容忽視的公共健康問題。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的外科措施，是對內(nèi)科藥物治療的有益補充，近10年內(nèi)在國內(nèi)開展范圍逐漸增大。據(jù)筆者了解，在不少有術(shù)中透視設(shè)備的基層醫(yī)院，PVP已是相當(dāng)成熟而且安全的技術(shù)。然而，2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登的2篇多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，對比了椎體成形術(shù)和假手術(shù)組的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法都能改善疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)［12-13］。對于一直堅信聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)強化椎體是保證止痛效果的醫(yī)生而言，該研究的結(jié)果非常令人震驚。該研究并不能使我們懷疑PVP和PKP對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者緩解疼痛的顯著療效，或許這并不是唯一的手段，通過心理暗示和心理治療(假手術(shù)的效應(yīng))或許也能達(dá)到同樣的效果。從筆者自身的臨床病例隨訪效果看，絕大部分患者對術(shù)后即刻的止痛效果非常滿意;但是對于重度骨質(zhì)疏松患者而言，PVP的作用是治標(biāo)而非治本，在術(shù)后短期內(nèi)鄰近椎體或者遠(yuǎn)隔椎體新發(fā)骨折的情況并非罕見，因此藥物治療是對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折所有治療的基石，應(yīng)貫穿始終。

2．5 強直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)患者脊柱骨折診斷與治療的特殊性 由于AS患者喪失正常的椎間活動度，加上伴發(fā)的骨質(zhì)疏松，輕微暴力或者反復(fù)應(yīng)力損傷容易導(dǎo)致AS脊柱骨折。一旦發(fā)生骨折，其臨床特征與處理方法均不同于正常人群的脊柱骨折。據(jù)文獻(xiàn)報道，AS脊柱骨折好發(fā)于脊柱力學(xué)薄弱區(qū)和應(yīng)力轉(zhuǎn)換區(qū)，頸椎和胸腰段是其高發(fā)部位。從筆者自己的臨床病例分析來看，下頸椎以急性創(chuàng)傷多見，胸腰段和腰段以慢性、累積性創(chuàng)傷(應(yīng)力骨折)多見。AS患者的脊柱應(yīng)力性骨折表現(xiàn)為骨吸收和骨形成并存的“Andersson病損”，常被誤診為結(jié)核而延誤治療。

在保證重建脊柱穩(wěn)定性的前提下，對于正常人群，應(yīng)盡量多的保留脊柱活動節(jié)段，減少固定融合節(jié)段;對于AS患者而言，這一要求則失去其意義所在，因靜止期AS患者已完全喪失脊柱活動度。AS脊柱骨折患者的穩(wěn)定性重建要求應(yīng)高于正常人群。雖無實驗證據(jù)支持，但從生物力學(xué)常識推測，AS脊柱骨折類似于長骨干骨折，作用于骨折端的杠桿力較大，需要長節(jié)段固定方可維持骨折端對位直至骨愈合。筆者治療的多例AS骨折患者均采用了長節(jié)段內(nèi)固定，對于頸椎采用前后路聯(lián)合手術(shù)，胸椎和腰椎則采用后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，最終骨折全部愈合，無一例發(fā)生內(nèi)固定失敗。

AS患者的手術(shù)耐受力普遍較正常人低，圍手術(shù)期并發(fā)癥也高于正常人群［14-15］。但筆者認(rèn)為，正是由于如此，AS脊柱骨折患者才應(yīng)盡快接受手術(shù)治療而擺脫臥床狀態(tài)。只有通過手術(shù)治療，獲得堅強的固定、充分的神經(jīng)組織減壓，才能為骨折愈合和神經(jīng)功能恢復(fù)(或者防止繼發(fā)性神經(jīng)功能損害)創(chuàng)造良好的條件。

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