經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫58例體會(huì)

韋武騰

慢性硬膜下血腫是位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫[1]，一般在創(chuàng)傷3周以上才出現(xiàn)癥狀。它屬于神經(jīng)外科的一種常見(jiàn)病，且病程較長(zhǎng)，約占顱內(nèi)血腫的10%、硬膜下血腫的25%[2]。一般情況下，老年人比較容易患慢性硬模下血腫。我們對(duì)本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血腫患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺引流治療，收到了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血腫患者，其中男48例，女10例；年齡最小者44歲，最大84歲；單側(cè)血腫48例、雙側(cè)血腫10例；有明確外傷史39例，否認(rèn)有頭部外傷史5例，不確定是否有外傷史14例；頭痛或頭暈52例，無(wú)昏迷病例，肢體不同程度偏癱患者42例，意識(shí)障礙6例。

1.2 影像學(xué)檢查 58例患者全部經(jīng)過(guò)頭顱CT平掃或頭顱MRI檢查確診。血腫位于單側(cè)者48例，其中位于左側(cè)21例、右側(cè)27例，雙側(cè)10例；血腫位于額顳頂部46例，額顳部8例，額頂部4例。根據(jù)多田公式計(jì)算，血腫量80～250mL。中線偏移<1cm者8例，中線偏移>1cm者45例，中線偏移>2cm者5例。

1.3 手術(shù)方法 全部患者在手術(shù)室于局部麻醉下，按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[3]（應(yīng)用由北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械有限公司提供的YL-1型穿刺針）進(jìn)行手術(shù)操作。先根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果行頭皮定位，局部剃去3cm×3cm大小的頭發(fā)，擺好頭位，常規(guī)消毒、局部麻醉，將相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針（2～3cm）尾部固定于電鉆上，把握進(jìn)針?lè)较颉８鶕?jù)CT定位深度（以針最前端至顱骨內(nèi)板下0.5～1cm為宜）用電鉆驅(qū)動(dòng)鉆針一體穿過(guò)頭皮和顱骨后即進(jìn)入血腫腔，在針體側(cè)管上接引流管，揭開(kāi)卡箍拔出蓋鉆，拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，在密閉的情況下由側(cè)引流管引流血液。引流血液達(dá)到總量的2/3即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)中不作血腫腔沖洗，術(shù)后1、3、5d復(fù)查CT，了解血腫殘余量和針位。如果引流不暢，在殘留的血腫內(nèi)注入尿激酶2×104U，夾閉引流管2h后開(kāi)放引流，每日1次，有活動(dòng)性出血者禁用尿激酶。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后引流量40～600mL，一般引流3～5d，3～10d復(fù)查頭顱CT，50例血腫大部分消失，12例并發(fā)硬膜下少量積液，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。3例血腫引流差，后經(jīng)開(kāi)顱證實(shí)為血腫分隔及包膜形成，最終治愈。全部患者均一次穿刺成功，頭痛、肢體功能障礙等臨床癥狀迅速得到有效的改善。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，58例患者穿刺位置與引流效果均較好，無(wú)腦內(nèi)血腫、感染以及繼發(fā)性硬膜外血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。僅有1例患者血腫復(fù)發(fā)，再次穿刺治療后康復(fù)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)認(rèn)為血腫腔不斷擴(kuò)大與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制有關(guān)[2，4]。血腫包膜內(nèi)層新生發(fā)育不完全的毛細(xì)血管，導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，滲出血漿。另外認(rèn)為，由于血腫包膜外層不斷纖維化而增厚，使血腫腔不斷擴(kuò)大。

3.2 診斷 CT檢查尤其是MRI檢查是目前診斷慢性硬膜下血腫最簡(jiǎn)單、有效的方法。患者多數(shù)有輕微頭部外傷史，傷后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀或者僅僅出現(xiàn)頭痛或者頭暈的輕微癥狀，經(jīng)常于創(chuàng)傷后數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)顱高壓等癥狀。該病的病程較長(zhǎng)，一般情況下，大致可以分為3個(gè)或4個(gè)階段。第一階段主要出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退等癥狀。第二階段主要表現(xiàn)為注意力不集中或者出現(xiàn)輕度精神癥狀，同時(shí)伴有視物模糊、消化不良等癥狀。第三階段常常出現(xiàn)精神失常、昏迷、偏癱、失語(yǔ)、嘔吐等嚴(yán)重表現(xiàn)。一般患者只有出現(xiàn)了第三或者第四階段的癥狀時(shí)，才引起重視，個(gè)別患者直到昏迷時(shí)才匆匆來(lái)院就診，失去治療時(shí)機(jī)[5]。直接征象范圍較廣泛，腔內(nèi)呈不規(guī)則條狀或蜂窩狀影，長(zhǎng)徑50～160mm，寬徑5～30mm，也可呈略高或等密度，或分層或形成分隔的混雜密度。間接征象為白質(zhì)呈鋸齒狀或齒輪狀、中線向健側(cè)偏移、腦室系統(tǒng)受壓變形或擴(kuò)張、腦-側(cè)腦室指數(shù)變小、蛛網(wǎng)膜下隙閉塞，嚴(yán)重的患者可有腦疝形成的征象。

3.3 治療 目前，鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫成為大多數(shù)學(xué)者的基本首選，預(yù)后基本良好，且無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。但是，穿刺血腫引流清除術(shù)，可在局部麻醉下實(shí)施，操作方法簡(jiǎn)單、方便、快捷且損傷小，患者恢復(fù)快且并發(fā)癥少。而根據(jù)病理機(jī)制血腫多為不凝固的陳舊性血液，故行穿刺血腫引流清除術(shù)可行且效果好。雙側(cè)慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)穿刺引流治療，為避免顱內(nèi)壓力不均，需穿刺引流同時(shí)進(jìn)行，同時(shí)，為了避免由于一側(cè)腦組織移位形成腦疝，甚至誘發(fā)側(cè)血腫的增大[6]，應(yīng)先做血腫量多的一側(cè)。

筆者的體會(huì)是：（1）體位與針位：取仰臥位頭偏健側(cè)，根據(jù)CT影像，選擇血腫最厚處為穿刺點(diǎn)。（2）針的深度：以針的最前端位于顱骨內(nèi)板下0.5～1cm為宜，以免腦組織復(fù)位后受損傷。（3）引流過(guò)程中要緩慢減壓，合理控制排液速度，避免引流過(guò)快而導(dǎo)致顱內(nèi)細(xì)小血管撕裂出血以及對(duì)側(cè)硬膜下血腫，并在術(shù)中沖洗調(diào)整穿刺針的方向。（4）術(shù)后如引流量如>100mL/d，應(yīng)考慮存在腦脊液漏。為了避免腦脊液漏、皮下積液以及顱內(nèi)感染等不良現(xiàn)象的發(fā)生，拔穿刺針后，應(yīng)將微創(chuàng)針口全層緊密縫合。（5）排放引流液時(shí)，應(yīng)夾閉引流管以免液體倒流及空氣流入顱內(nèi)。（6）采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針治療慢性硬膜下血腫，所需設(shè)備簡(jiǎn)單，手術(shù)安全可靠，效果好且無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，有利于伴有其他嚴(yán)重疾病老年患者的救治。其手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需顯露腦組織、創(chuàng)傷小，可最大限度地降低醫(yī)源性腦損害[7-8]。其成本低、操作簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展使用。但是，經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于血腫引流差，或者術(shù)前術(shù)中懷疑血腫有分隔及包膜形成者應(yīng)改行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，并在術(shù)前談話時(shí)講明，以免引發(fā)醫(yī)療糾紛。

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