微創(chuàng)錐孔與常規(guī)鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫對比分析

葉坤 李成勛

回顧分析2006年2月～2008年8月間45例慢性硬膜下血腫(CSDH)病人，行顱骨鉆孔引流術(shù)治療病人共25例，行微創(chuàng)錐孔引流20例，均取得較好效果。現(xiàn)將兩組病例手術(shù)后效果、手術(shù)并發(fā)癥對比總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 常規(guī)組25例，年齡48～76歲，其中60歲以上18例，占72%。具有明確外傷史13例，占52%，雙側(cè)CSDH4例，占16%。微創(chuàng)組20例，年齡46～80歲，其中60歲以上15例，占75%。具有明確外傷史12例，占60%，雙側(cè)CSDH3例，占15%。根據(jù)血腫密度在CT上的表現(xiàn)CSDH可分為：低、等、高、混雜密度和分隔型共5個類型［1］。常規(guī)組低密度15例，等密度6例，混雜密度3例，高密度1例。微創(chuàng)組低密度13例，等密度4例，混雜密度2例，高密度1例。

1.2 治療方法 病人入院后均行頭顱CT掃描定位，明確診斷后即在嚴(yán)格無菌操作下給予手術(shù)治療，其中25例行常規(guī)鉆雙孔，鉆孔后血腫腔置入尿管或硅膠管做沖洗，盡量沖洗清亮后，留置引流管作持續(xù)閉式引流。20例行微創(chuàng)錐單孔，采用北京萬福特公司的YL-1型血腫粉碎針，CT片定血腫較厚處為穿刺點，測量鉆孔點頭皮和顱骨厚度，選擇鉆孔針長度并固定到超過該厚度2mm左右，鉆孔針到位后拔出針心，接沖洗管，鉆孔針測孔接引流，有血凝塊的高密度者，用125u/ml的肝素鈉溶液沖洗，盡量沖洗清亮后，密閉鉆孔針，引流管作持續(xù)閉式引流。引流時間一般為3～5d。拔管指征為：（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征改善；（2）CT復(fù)查血腫腔內(nèi)僅少量積氣、積液少，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作，無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：血腫消失、殘腔積液少，癥狀好轉(zhuǎn)，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力。未愈：血腫未完全消失或復(fù)發(fā)，殘腔積液多腦膨起差，癥狀和體征無改善，生活不能自理。

1.4 并發(fā)癥 上述病人術(shù)后3d均行頭部CT復(fù)查，根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT所見，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組并發(fā)癥共10例，發(fā)生率為40%。其中顱內(nèi)血腫2例(硬膜下血腫1例，腦內(nèi)血腫1例)，局部腦組織損傷2例(均為局部腦組織挫傷)，氣顱并意識障礙6例，其中張力性氣顱1例，殘腔積液多腦膨起差3例，術(shù)后癲癇1例，肺部感染3例，頭皮淺表感染1例，死亡1例。微創(chuàng)組并發(fā)癥共3例，其中硬膜外血腫1例，殘腔積液多腦膨起差2例，氣顱并意識障礙1例，肺部感染1例。

2 結(jié)果

兩組間采用t檢驗比較組間差異。常規(guī)組治愈和好轉(zhuǎn)共21例(84.0%)；未愈3例(12.0%)；死亡1例(4.0%)，為老年患者，死于肺部感染。微創(chuàng)組治愈和好轉(zhuǎn)共18例(90.0%)；未愈2例(10.0%)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間治愈和好轉(zhuǎn)率無差異（P＞0.05）。比較兩組并發(fā)癥；常規(guī)組為10例，微創(chuàng)組為3例。兩組比較有明顯差異（P<0.05），其中氣顱并意識障礙微創(chuàng)組較常規(guī)組少，有顯著差異（P<0.01）。肺部感染微創(chuàng)組較常規(guī)組少，有顯著差異（P<0.05）。顱內(nèi)血腫兩組比較無差異（P＞0.05）。局部腦組織挫傷微創(chuàng)組較常規(guī)組少，有顯著差異（P<0.05）。殘腔積液多腦膨起差兩組比較無差異（P>0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，血腫具有包膜、傷后3周以上才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓的臨床癥狀者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，雙側(cè)血腫達(dá)14.8%［2］。慢性硬膜下血腫確診后有臨床癥狀者原則上都應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)方法一般首選鉆孔沖洗引流術(shù)，該手術(shù)目前被普遍認(rèn)可，具有簡單有效、損傷小等優(yōu)點。微創(chuàng)錐孔引流更簡單快捷，兩組病員治愈和好轉(zhuǎn)率無差異，但微創(chuàng)組并發(fā)癥少，痛苦少。

2.1 鉆孔沖洗引流術(shù)所導(dǎo)致腦組織損傷，常規(guī)組發(fā)生率為8%。一般認(rèn)為腦損傷的原因是：(1)鉆孔時鉆頭刺穿硬腦膜并刺傷腦組織；(2)放置引流管時管子刺傷腦組織；(3)沖洗時用力過大，損傷腦組織。常規(guī)組有一例放置硅膠沖洗管時管子刺入腦組織導(dǎo)致局部小血腫引起偏癱。微創(chuàng)組預(yù)先固定了穿刺深度，確定了鉆孔點，穿刺時可確保剛到血腫腔，沖洗管即是該硬通道的管芯，沖洗頭頭端水流為放射狀，避免了沖擊腦組織。

2.2 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或復(fù)發(fā)，血腫可發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下或腦內(nèi)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率為3%～37%[2-3]，本常規(guī)組為8%。微創(chuàng)組為5%，兩組比較無差異（P＞0.05），其共同原因可能為：（1）血腫腔的血凝塊或纖維性物質(zhì)沖洗不徹底，特別對CT表現(xiàn)為混雜密度、高密度者，其微血管滲血或凝血機(jī)制紊亂使血腫包膜出血［2］、腦萎縮、術(shù)后腦膨起不良以及血腫包膜較厚、血腫腔不能閉合導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā);（2）顱內(nèi)壓驟降橋靜脈破裂可導(dǎo)致硬腦膜下血腫；顱內(nèi)壓驟降、硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離[3]及手術(shù)時鉆頭剝離硬腦膜可引起硬腦膜外血腫；（3）操作不慎導(dǎo)致腦組織損傷出血。針對上述原因，除了提高手術(shù)技巧外，術(shù)后要密切觀察病情變化，一旦診斷手術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，有手術(shù)指征應(yīng)立即改行開顱血腫清除術(shù)。兩組繼發(fā)性顱內(nèi)血腫3例，其中1例腦內(nèi)血腫行保守治療而愈，另2例均行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，均治愈。

2.3 殘腔積液多腦膨起差的常規(guī)組為12%，微創(chuàng)組為10%，（P＞0.05），這可能與腦組織長時間受壓后未能及時膨脹，或與蛛網(wǎng)膜有破口有關(guān)，另外，顱腦創(chuàng)傷后破壞了血腦屏障，毛細(xì)血管通透性增強，滲出增多，形成積液聚集于硬膜下腔［1］。若腦塌陷嚴(yán)重者，可經(jīng)腦室或腰穿注入生理鹽水促使腦膨起，消滅血腫殘腔［4］。局部積液較多并產(chǎn)生癥狀，可再次穿刺抽吸。

2.4 氣顱并意識障礙 常規(guī)組發(fā)生6例，發(fā)生率為24%。微創(chuàng)組1例，發(fā)生率為5%，有顯著差異（P<0.01）。常規(guī)組發(fā)生氣顱考慮與下列因素有關(guān)：(1)手術(shù)引流時常規(guī)組血腫腔開放，腦組織不能及時膨脹，氣體進(jìn)入顱內(nèi)；排氣時因引流管不可能在最高處故不可能排盡。(2)一定量的外界冷空氣進(jìn)入顱內(nèi)，由于溫度改變，氣體受熱膨脹，并可產(chǎn)生占位效應(yīng)。（3）引流管周圍破裂的組織形成活瓣，空氣隨腦搏動被吸入。微創(chuàng)組沖沖洗與排液均在密閉下操作，故發(fā)生少。微創(chuàng)組1例氣顱并意識障礙系操作不慎，未密閉所致。

2.5 術(shù)后癲癇 文獻(xiàn)報道發(fā)生率為6%［5］，常規(guī)組為4%，微創(chuàng)組無。一般說來，術(shù)后出現(xiàn)癲癇，應(yīng)首先考慮有繼發(fā)性腦損害或顱內(nèi)血腫發(fā)生，或引流管刺激，頭部CT復(fù)查可明確有無新發(fā)原因并作相應(yīng)處理。

2.6 術(shù)后肺部感染，常規(guī)組為1 2%，微創(chuàng)組發(fā)生率為5%(P<0.01)，其發(fā)生與氣顱并意識障礙有關(guān)，并且和意識障礙持續(xù)時間相關(guān)。有一老年患者，死于肺部感染。因此，術(shù)中防止氣顱，術(shù)后減少意識障礙的發(fā)生、預(yù)防感染，尤為重要。綜上，微創(chuàng)錐孔引流簡便,并發(fā)癥少，痛苦少，療效確切，應(yīng)重視。

[1]Kostanian V,Choi JC,Liker MA,et al.Computed tomographic characteristic of chronic subdural he matomas[J].Neurosurg Clin N Am,2000,11(3):479-489.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:336-338.

[3]胡飛，王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再發(fā)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000,16（16）：352.

[4]Walai S，Hashinoto K,Watanabe N,et al.Efficacy of closedsestem drainage in treating chronic subdural hematoma:a prospective comparative study[J].Neurosurgery,1990,26:77.

[5]Kotwica Z,Brzezin’ski.Epilepsy in chronic subdural hematoma[J].Acta Neurochir(wien),1991,113:118.