急性胃擴張7例臨床診治分析

李廣麗 劉校瑾 陳飛

急性胃擴張是臨床上一種少見急腹癥，病程進展迅速，死亡率高[1]。早期癥狀不典型，誤診率高[2]，如不及時采取有效治療措施可導致嚴重后果?，F(xiàn)回顧性總結我院1990年1月～2012年2月收治的7例急性胃擴張病例，就其臨床特征、診斷及治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例急性胃擴張，男5例，女2例。年齡10～67歲，平均為（43.8±4.6）歲。病程2小時～5天。既往有胃病史3例，有暴飲暴食史2例，因急性壞疽性膽囊炎行膽囊切除術后1例，無明顯病因1例。主要臨床表現(xiàn)有進行性加重腹脹痛7例；并嘔吐5例，為非噴射性血性胃內(nèi)容物3例，2例食物自口腔溢出；并呃逆2例；并休克及毒血癥3例；并腹膜炎2例。

1.2 輔助檢查 本組7例均行X線檢查：5例提示胃擴張達盆腔，內(nèi)可見巨大液平面；1例見兩膈下游離氣體；1例未見異常。7例患者均有不同程度的脫水及電解質(zhì)紊亂。其中6例白細胞總數(shù)及中性粒細胞均升高明顯；1例白細胞總數(shù)及中性粒細胞正常。

1.3 診斷 急性胃擴張的診斷依據(jù):（1）患者有進行性加重的腹脹腹痛,伴或不伴嘔吐，少見噴射性嘔吐，胃管可抽出大量咖啡色惡臭液體;（2）腹部查體：腹部隆起，左上腹可見胃型，如有胃壁壞死穿孔者并腹肌緊張有壓痛反跳痛，叩診呈鼓音，振水音(+)，聽診腸鳴音減弱或正常；（3）實驗室檢查可有血液濃縮表現(xiàn)如血紅蛋白和紅細胞壓積升高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞均升高明顯，并多可合并低氯低鉀性堿中毒;（4）X線檢查可見具有特征性的巨大胃影可達盆腔,有巨大的氣液平面。本組病例有5例診斷明確，另2例誤診：1例診為麻痹性腸梗阻在內(nèi)科保守治療5天病情加重出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)合并休克，轉我科準備手術期間病情急轉，搶救無效死亡。1例為急性壞疽性膽囊炎行膽囊切除術后3天，已停胃腸減壓并進食后出現(xiàn)腹脹痛誤診為急性胰腺炎，因患者術前有血淀粉酶輕度升高，但CT胰腺結構正常。

1.4 治療方法 手術治療4例：術中見所有病例胃腔高度膨脹，平均抽吸出胃液3000mL，其中胃切開減壓后探查胃壁血運良好，既往無胃病史者直接縫合切口2例；合并胃壁壞死穿孔1例行腹腔沖洗并壞死胃部分切除術；胃切開減壓后胃造口術1例,術后均留置胃管。

保守治療3例：方法為持續(xù)胃腸減壓,禁食水,完全胃腸外營養(yǎng)，控制感染，大量補液恢復有效的循環(huán)血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡，應用促進胃動力藥物。有效糾正低蛋白血癥及治療毒血癥,積極搶救休克。

2 結果

手術組中死亡1例,胃壁壞死行胃部分切除吻合術患者術后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡;其余3例均治愈，術后留置胃管2～10d,平均留置胃管5d,住院時間4～25d,平均住院天數(shù)19.5d。保守治療組死亡1例, 如上文所述由內(nèi)科轉入患者病重死亡；其余3例均治愈，留置胃管3～10d,平均留置胃管6.5d,住院時間5～19d，平均11d。

3 討論

急性胃擴張最早由1833年Duplay[3]報道。是指無幽門或十二指腸梗阻而突然發(fā)生的胃過度擴張。本病可導致胃壁胃黏膜受壓、胃壁循環(huán)障礙,胃液大量分泌,影響胃動力功能恢復而形成惡性循環(huán)以致缺血、壞死、穿孔、破裂、休克甚至死亡，死亡率高達20%[4]。導致胃壁壞死穿孔或破裂為其最嚴重并發(fā)癥，本文報道2例死亡均與此有關。

急性胃擴張發(fā)病最常見的發(fā)病原因是飲食過量或飲食不當,尤其是衰弱、慢性饑餓和神經(jīng)性厭食[5-6]或因肥胖癥而節(jié)食者突然大量進食后可以誘發(fā)[7]。本文中2例患者有暴飲暴食。其他可引起急性胃擴張的疾病包括糖尿病、多食癥、急性感染、藥物性、外傷、電解質(zhì)紊亂、慢性消耗性疾病、腸扭轉、精神性疾病、情緒緊張等。本文中3例患者有胃病史，其中2例合并糖尿病，因內(nèi)臟自主神經(jīng)病變使胃張力、運動減弱。由于術后胃腸減壓的常規(guī)應用,術后急性胃擴張已很少發(fā)生。但本組1例患者發(fā)生在急性壞疽性膽囊炎行膽囊切除術后，考慮原因如下：腹腔感染嚴重；麻醉藥可抑制胃腸蠕動；膽囊切除術后,導致胃泌素、膽囊收縮素等激素升高,造成胃-幽門-十二指腸協(xié)同運動功能紊亂[8]。

急性胃擴張因其早期臨床表現(xiàn)不典型，易于其他急腹癥混淆，早期及時明確診斷十分重要[9]。嘔吐及進行性腹脹痛是其常見臨床表現(xiàn),且嘔吐多為溢出樣。病情進展迅速者短期內(nèi)可有休克、低鉀低氯堿中毒以及呼吸困難。其腹部表現(xiàn)為腹部隆起,多可見胃型，多有腹部震水音。腹部X線檢查提示胃顯著擴張（胃影可達盆腔），積氣或有巨大氣液平面。如合并穿孔和胃壁壞死可出現(xiàn)膈下游離氣體。查閱既往文獻資料此病還有較高的誤診率[10]，本組病例誤診率28.5%(2/7)?？紤]原因為醫(yī)生對本病的認識不足。尤其對于高危人群一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀,均不能排除本病的可能。應仔細查體，反復檢查，嚴密觀察病情變化。

急性胃擴張治療早期重點是進行及時有效的胃腸減壓，有的患者雖然留置胃管，但引流不通暢，大量食物殘渣可堵塞胃管，導致胃的不斷擴張，加重病情。這需要我們醫(yī)務工作者具有高度負責的態(tài)度，認真仔細觀察病情及治療效果。同時進行積極有效的液體復蘇，給機體提供充足熱量，維持水電解質(zhì)平衡及糾正酸堿失衡。選用敏感抗生素控制感染，預防和有效控制毒血癥的發(fā)生。對于年老體弱并營養(yǎng)不良或病史長恢復慢的患者應及時給與完全胃腸外營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。以上措施均可使疾病得到緩解或控制，但臨床上總有診斷不清出現(xiàn)急腹癥（已發(fā)生胃穿孔或破裂）而進行剖腹探查的情況發(fā)生，此時患者生命危在旦夕，如不能果斷手術治療病死率可達100%。結合田萬管等[11]報道的手術治療指征總結如下:(1)如果行胃腸減壓不見好轉，全身情況惡化,休克難以糾正;(2)有腹膜炎體征或腹腔穿刺有血性滲液;(3)腹部X線檢查出現(xiàn)氣腹者。當然術前應積極糾正水電解質(zhì)紊亂,迅速補充血容量和抗休克。本組病例1例為術前準備階段死亡，1例為術后20小時死亡，均在圍手術期內(nèi)。手術目的是清除胃內(nèi)積存的食物殘渣,清洗胃腔和腹腔。手術原則為力求簡單,縮短手術時間，盡可能減少對患者的損傷。手術方式如下：(1)如果胃壁無血運障礙,可行胃壁切開減壓后縫合。本組2例行胃切開減壓后縫合術，均治愈。(2)如果胃壁發(fā)生血運障礙,根據(jù)壞死的范圍可選擇胃部分切除加胃空腸吻合術或全胃切除加食管空腸吻合術。本組1例行胃部分切除術，術后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。(3)由于急性胃擴張患者胃壁已基本上完全喪失運動能力,血運差，預計手術后長時間不能恢復者行胃切開減壓并胃造口,本組1例行此手術治愈,10天拔除胃造口管。

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[10]周建平,董明,孔凡民等.急性胃擴張的診治:附19例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17（4）：364-366.

[11]田萬管,周寶林,孟慶義,等.急性胃擴張臨床治療20例[J].中華醫(yī)學雜志,1998,78(11):820.