急性重癥膽管炎60例治療分析

徐光海

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type, ACST），是指膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染，伴膽管內(nèi)壓升高的一種疾病，為臨床常見重癥疾病[1]。多由肝膽管阻塞引起，發(fā)病急，病情進展快，并發(fā)癥及死亡率較高。臨床多以手術解除膽道梗阻并引流，盡早降低膽管內(nèi)壓力為主要原則。本研究對2006年9月～2011年10月收治的60例急性重癥膽管炎患者，就其診斷及治療過程回顧報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例急性重癥膽管炎患者，男32例，女28例；年齡30～75歲，平均年齡47.5歲；所有患者均符合1983年全國肝膽管結石專題討論會修訂的關于急性重癥膽管炎的相關診斷標準[2]。大部分患者可見典型Charcot三聯(lián)征，多數(shù)患者可見腹痛、黃疸、發(fā)熱及意識改變癥狀，查體見心率＞120次/min，體溫＞39℃或低于36℃。伴肝功能異常55例，腎功能異常8例。B超檢查提示膽囊腫大2例，膽總管擴張合并膽結石32例，膽總管結石合并肝內(nèi)膽管結石18例，膽總管上段擴張合并下段顯示不清8例。

1.2 診斷方法 根據(jù)患者有腹痛、高熱、黃疸、寒顫等癥狀，實驗室輔助檢查提示白細胞計數(shù)＞20×109個/L，體溫高于39℃或低于36℃，心率高于120次/min，膿性膽汁伴膽管內(nèi)壓力增高，血培養(yǎng)陽性即可診斷。

1.3 治療方法 所有患者入院后即給予胃腸減壓、抗休克、抗感染及糾正水、電解質、酸堿平衡治療。早期給予糖皮質激素及其他對癥支持治療。常規(guī)應用解痙藥物山莨菪堿或阿托品，以抑制腺體分泌，解除oddi括約肌痙攣。有膽絞痛患者給予維生素K3，正確評估患者心肺功能，加強冠狀動脈擴張，提高心肺應激能力。所有患者均在此基礎上行手術治療，其中膽總管切開取石、T型管引流30例，膽囊切除膽道引流,22例，膽囊造瘺術3例，經(jīng)皮肝穿刺置引流術3例，膽總管十二指腸吻合術2例，。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組60例患者經(jīng)手術治療后，痊愈57例，手術治療過程中死亡3例。死亡率5%。1例患者因年齡較大，體質差，死于中毒性休克。1例患者死于多臟器功能衰竭。1例患者因就診時間過晚，入院時實驗室檢查提示肝功能較差，PTCD減壓后，因肝功能衰竭治療無效死亡。

3 討論

急性重癥膽管炎是常見外科危重病癥，起病急，病情進展快，病死率高。通常合并膽道急性化膿性感染、膽道梗阻、膽汁排泄障礙等，患者多有反復膽道感染史，以中老年患者居多，易并發(fā)多器官功能衰竭[3]。以夏科氏三聯(lián)征及低血壓、神志改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。急性重癥膽管炎發(fā)生梗阻后，膽管擴張，管內(nèi)壓升高，膽管內(nèi)致病菌迅速繁殖。膽管內(nèi)壓上升超過膽汁分泌壓時，細菌及內(nèi)毒素可逆流入肝靜脈，從而引起敗血癥、感染性休克、肝功能衰竭等癥，嚴重威脅患者生命。臨床多采用保守治療和手術治療，非手術治療難以解決急性重癥膽管炎惡性循環(huán)及病情發(fā)展的問題。因此，盡早行手術治療，減小膽道壓力為降低本病死亡率的關鍵。

通常認為，符合下述標準患者宜采用手術治療：（1）患者有上腹痛或右上腹持續(xù)性疼痛，伴持續(xù)性發(fā)熱，有黃疸，使用大劑量廣譜抗生素治療無效；（2）患者有血壓下降及精神癥狀；（3）患者可見上腹肌緊張，伴明顯壓痛進行性加重；（4）患者肝臟腫大，伴觸痛或肝區(qū)有明顯叩擊痛[4]。對于有上述手術適應證患者，術前應行早期抗休克治療。早期抗休克治療未見明顯好轉患者，應在把握好手術時機下，在并發(fā)癥或器官功能發(fā)生不可逆損害之前行手術治療。具體如下：（1）已經(jīng)確診的患者，術前行動態(tài)觀察時間勿過長，保守治療控制在12h以內(nèi)，12h后仍伴高熱及腹痛，可于休克或精神癥狀出現(xiàn)前行手術治療。（2）有局限性或彌漫性腹膜炎體征，腹腔穿刺可見膿性液體或膽汁性腹水，合并有膽源性胰腺炎患者，應盡早行手術治療。（3）對于既往有多次膽道手術及高齡患者，合并心、肺等重要臟器功能不全患者，可行短時間內(nèi)重點術前準備，以防因病情惡化而錯過手術時機。

手術治療力求簡單有效，以解除梗阻，膽道減壓及引流為目的，不宜過度強調手術的徹底性，避免繁雜的手術操作。對于年齡較大患者，術中因尋找膽總管困難，可行膽囊造瘺術治療。有膽囊壁壞疽患者，也可行膽囊部分切除，用化學或物理法去除殘留的膽囊黏膜。手術操作時間應盡可能縮短，以減輕對患者的創(chuàng)傷。對于病情輕、病程短、術中生命體征穩(wěn)定的患者，在患者情況及技術條件允許的情況下，可于嚴密監(jiān)護下行徹底性手術治療。

綜上所述，早期診斷急性重癥膽管炎患者后，根據(jù)患者病情分別于適宜的手術時間選擇合適的手術方式，多可獲得滿意預后，值得臨床推廣應用。

[1]張峰偉.急性重癥膽管炎60例診治分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（15）：146-147.

[2]王剛，袁鑫生，韓國秀.急性重癥膽管炎43例診療分析[J].河南外科學雜志，2011,17（4）：22-23.

[3]丁剛.106例重癥急性膽管炎治療體會[J].當代醫(yī)學，2009,15（30）：79-80.

[4]文昌玉，陳貽樂.急性重癥膽管炎76例手術治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5（17）：60-61.