新型骨股近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折

許玉朋

新型骨股近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折

許玉朋

目的 探討新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA）治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折。方法 2007年3月～2011年3月收治成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例，均采用PFNA治療。結(jié)果 本組獲得隨訪25例，隨訪時(shí)間3～28個(gè)月，平均15.5個(gè)月，骨折均獲骨性愈合。結(jié)論 PFNA治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種較好的方法，閉合復(fù)位，固定符合生物力學(xué)，利于骨折愈合，并發(fā)癥少。

新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA；成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折

成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折在髖骨部折占有很大比例，隨著人們生活節(jié)奏的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢(shì)。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是盡可能進(jìn)行手術(shù)治療。然而，雖然手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料都有了長足的發(fā)展，但骨折固定失敗，尤其是不穩(wěn)定性骨折，對(duì)于骨科醫(yī)生來說仍充滿挑戰(zhàn)。2007年3月～2011年3月，山東省濟(jì)寧市骨傷醫(yī)院骨三科對(duì)28例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療，筆者對(duì)其臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28例（男12例，女16例）患者，年齡23～79歲，平均51歲。按胥少汀等標(biāo)準(zhǔn)分類：順轉(zhuǎn)子間骨折20例，其中EvenⅠ型3例、Ⅱ型2例、ⅢA型4例、ⅢB管疾病8例，合并2型糖尿病6例，合并高血壓Ⅲ期7例、Ⅳ型3例；逆轉(zhuǎn)子間骨折8例,其中合并有心梗病史4例，肺氣腫6例，合并其它骨折2例。手術(shù)均在傷后7～10天進(jìn)行。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3天后復(fù)查髖部平片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整牽引重量和方向至復(fù)查滿意。同時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，相關(guān)科室會(huì)診，治療控制相關(guān)疾病，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前X線片上測(cè)量頸干角，并確定髓內(nèi)針的長度。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥為，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。先于骨科牽引床上行骨折復(fù)位：健肢外展，患肢內(nèi)收10～15°，閉合復(fù)位，C型臂透視骨折對(duì)位對(duì)線良好。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾，切口起至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5cm，開始向近端延伸長約5cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖，進(jìn)針點(diǎn)正位是大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前1/3，進(jìn)針方向，正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜（PFNA有6°外展角），側(cè)位應(yīng)稍向前（股骨干前弓）置入導(dǎo)針，C型臂透視確認(rèn)，打開股骨皮質(zhì)，擴(kuò)髓，通過連接螺絲將插入手柄和髓內(nèi)針緊密連接成一個(gè)整體，手動(dòng)插入髓內(nèi)針，可輕微旋轉(zhuǎn)插入避免暴力敲擊，髓內(nèi)針插入的深度應(yīng)充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置，安裝130°瞄準(zhǔn)臂及鉆頭套筒，瞄準(zhǔn)臂前傾15°，將導(dǎo)針置于股骨頸的中軸線，或稍偏下方，距關(guān)節(jié)面至少5mm，確認(rèn)導(dǎo)針位置，測(cè)深，11mm空心鉆鉆孔，將螺旋刀片連接到插入器上，適當(dāng)敲擊，打入螺旋刀片，C型臂透視確認(rèn)，鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)鎖定，擰入螺帽，留置引流條，沖洗創(chuàng)腔逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)前應(yīng)用一次頭孢呋辛1.5g，術(shù)后再應(yīng)用3次預(yù)防感染，術(shù)后5天內(nèi)給予低分子肝素預(yù)防血栓形成，1～2天后視引流量情況拔出引流管，術(shù)后兩天逐步墊高膝關(guān)節(jié)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，必要時(shí)加用CPM下肢功能鍛煉，根據(jù)隨訪時(shí)的X線片確定負(fù)重時(shí)間，出現(xiàn)骨折愈合跡象時(shí)開始部分負(fù)重，骨折臨床愈合后開始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

28例患者中，除3例患者因外出打工，失去聯(lián)系，無法隨訪外，25例均獲得隨訪，時(shí)間為3～20個(gè)月。25例骨折均骨性愈合。療效評(píng)定按創(chuàng)傷髖評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)12例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88.46%。未發(fā)生斷釘、脫釘、鋼板松動(dòng)斷裂、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 PFNA的特點(diǎn) PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單。⑴相對(duì)于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。⑵其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡單易行。⑶PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。PFN 的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，創(chuàng)傷加重。因此PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則[1]。②PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中， 由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折，可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率[2]。

3.2 治療體會(huì) PFNA對(duì)于成人轉(zhuǎn)子間骨折是一種可靠的內(nèi)固定物，可牢固的固定股骨頸和股骨頭，可防止骨折端旋轉(zhuǎn)，防止內(nèi)側(cè)缺損后骨吸收導(dǎo)致的塌陷，內(nèi)翻畸形及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥。PFNA突出特點(diǎn)是螺旋刀片的出現(xiàn)，代替螺釘[3]。螺旋刀片的特點(diǎn)：一個(gè)內(nèi)固定同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，尤為適合骨質(zhì)疏松患者，可以早期負(fù)重。術(shù)后X線顯示，髖內(nèi)翻的并發(fā)癥較低，切出幾率明顯下降。筆者總結(jié)進(jìn)行PFNA操作的技術(shù)要點(diǎn)：⑴大轉(zhuǎn)子頂端進(jìn)針后，擴(kuò)大轉(zhuǎn)子頂端皮質(zhì)時(shí)，應(yīng)在套筒保護(hù)下，使用高速鉆，控制鉆速緩慢進(jìn)入，防止骨折塊分離。⑵在打主釘時(shí)，瞄準(zhǔn)器應(yīng)用手緩慢的打入，以避免暴力敲擊，引起骨折移位。⑶打入的主釘深度確保刀片位于股骨頸中軸偏下，以防刀片打入時(shí)費(fèi)力，引起骨折移位，刀片長度要合適，避免過長。

[1] Simmerma cherRK,Ljngqv ise,Bailh,et a l.[J].in ju ry 2008,39⑻:932-939.

[2] Lenich A,mayre,RuterA,et al.Arch orthop Traam[J].Surg 2007,126⑽:206-212.

[3] 褚衛(wèi)華，陸福男，趙勝江，等. PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（28）：70-72.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.061

272107 山東省濟(jì)寧市骨傷醫(yī)院骨三科 （許玉朋）