心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展

賀立敏

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展

賀立敏

作為各種心血管疾病的最后階段，心力衰竭嚴(yán)重威脅著患者的生命，患者往往預(yù)后較差，心力衰竭患者如不進(jìn)行有效的治療，不僅患者生存質(zhì)量下降，同時(shí)也給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的藥物不斷面市，臨床上針對(duì)心力衰竭的治療手段與藥物不斷涌現(xiàn)，心力衰竭雖是慢性疾病，終身無法治愈，但通過合理的治療，可以緩解癥狀、改善心肌功能，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用。且隨著研究的深入，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也有了根本性的改變，治療的目的不僅在于改善患者的生存質(zhì)量，緩解癥狀，而是激活細(xì)胞因子，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)，一些新的藥物如β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、內(nèi)皮素受體阻滯劑、鈣增敏劑、利尿劑等，筆者現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外的最新指南，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)心力衰竭藥物治療的新進(jìn)展作如下綜述。

心力衰竭；藥物治療；新進(jìn)展

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著我國(guó)居民日常生活行為方式的改變，以心血管為首的慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的主要疾病，是我國(guó)居民死亡的主要原因之一。心力衰竭是各種心血管疾病的最后階段，是在靜脈回流正常情況下，各種原發(fā)心血管病包括冠心病等使心臟損傷，從而引起心排血量減少而滿足不了組織代謝需要的一種綜合征。一直以來，醫(yī)學(xué)界對(duì)心力衰竭的研究從未停止，且隨著研究的深入，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也有了根本性的改變，治療的目的不僅在于改善患者的生存質(zhì)量，緩解癥狀，還在于激活細(xì)胞因子，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)，從而開創(chuàng)心力衰竭生物學(xué)治療的新紀(jì)元。筆者現(xiàn)對(duì)最新藥物治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一直以來由于會(huì)降低心肌收縮力而被長(zhǎng)期禁用于心力衰竭治療，隨著對(duì)交感神經(jīng)作用有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[1]，對(duì)長(zhǎng)期抑制交感神經(jīng)刺激的重要性有了深入的了解，β受體阻滯劑才開始逐漸運(yùn)用于臨床。β受體阻滯劑其能夠使心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)產(chǎn)生的毒性作用阻斷，不僅使患者臨床狀況、心臟功能得到改善，還可以有效提升病患的生存率，在目前是可以使猝死性心率失常死亡率的有效降低的唯一藥物[2]。β受體阻滯劑的主要作用表現(xiàn)在可以減少心律失常的發(fā)生，降低心率減少心肌耗氧量，從而可使兒茶酚胺的毒性不能造成對(duì)心臟細(xì)胞的損害，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。目前臨床上主要使用的β受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛爾，布新洛爾是一種新的β受體阻滯劑已在國(guó)外用于臨床，以上藥物均在心力衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用。

大量研究表明，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，加用β受體阻滯劑能延緩與阻止心力衰竭的進(jìn)展，從而進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，使患者進(jìn)一步受益，至于臨床使用時(shí)選擇何種β受體阻滯劑要根據(jù)患者的情況進(jìn)行合理選擇，美托洛爾和比索洛爾是繼第一代β受體阻滯劑卡維地洛爾之后的第二代β受體阻滯劑，其作用是可心臟選擇性β1受體阻滯劑，且無其它輔助效果，相對(duì)而言，第一代β受體阻滯劑卡維地洛爾可阻斷β1、β2、α1受體[3]，具有非選擇性地全面阻斷交感興奮作用和全面地拮抗腎上腺素能的作用，以達(dá)到減少心臟的后負(fù)荷，降低周圍血管阻力的作用。因此，卡維地洛爾是美國(guó) (FDA)惟一獲準(zhǔn)的用于心力衰竭治療的β受體阻滯劑，卡維地洛爾治療心力衰竭的特點(diǎn)是病人耐受性相對(duì)較好。

2 利尿劑

利尿劑的合理應(yīng)用是慢性心力衰竭治療的基礎(chǔ)，其較其它藥物可以更快地使患者癥狀改善，在治療中占據(jù)關(guān)鍵性的作用，是其它藥物成功實(shí)施治療的基礎(chǔ)[4]，對(duì)于有液體潴留現(xiàn)象和歷史的所有病患均應(yīng)實(shí)施利尿劑治療，其品種和計(jì)量的選擇依據(jù)患者個(gè)體情況而定，一旦潴留狀況消失，就改用最小合適劑量進(jìn)行長(zhǎng)期控制。利尿劑的長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，由此產(chǎn)生的低血鉀或高血鉀會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重性后果的發(fā)生，治療中應(yīng)注意隨時(shí)檢測(cè)。而利尿劑對(duì)患者心肌重塑無法抑制，因此，治療中必須配合其他藥物。

3 ACEI類藥物

ACEI類藥物不僅可以使患者癥狀緩解，還可以有效提升患者的生存質(zhì)量、預(yù)后及生存率、抑制心肌重塑，是慢性心力衰竭治療的首選藥物，其主要通過兩種機(jī)制來實(shí)現(xiàn)對(duì)心力衰竭的治療，首先對(duì)緩激肽降解，其次是醛固酮系統(tǒng)的抑制，使患者疾病癥狀得以改善，從而降低其死亡率，該藥物適用于各程度的慢性心力衰竭，且癥狀明顯者的療效更加明顯[5]。與利尿劑的使用相同，均從小劑量開始，并在使用的同時(shí)對(duì)患者的血鉀水平和腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，依據(jù)具體情況逐漸將劑量加大至最大耐受量或靶劑量，并保持長(zhǎng)期使用。但血管性水腫、無尿性腎衰竭及妊娠期患者禁用，且突然停藥會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化，臨床應(yīng)用中應(yīng)多加注意。大量研究表明，ACEI對(duì)心力衰竭的治療效果具體體現(xiàn)在以下幾方面：⑴使死亡率大大降低，據(jù)相文獻(xiàn)報(bào)道，ACEI類藥物可使患者死亡率降低1/4左右；⑵ACEI類藥物可改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后；⑶ACEI類藥物可提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善左心室功能；⑷ACEI類藥物可緩解患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受性，而且可減少因心力衰竭惡化而急診住院的次數(shù)；⑸ACEI類藥物的使用可大大減少利尿劑的用量，從而減少代謝副反應(yīng)的發(fā)生包括低鈉血癥和低鉀血癥；⑹ACEI類藥物適應(yīng)人群范圍廣，可用于不同程度、不同病因的心力衰竭患者，對(duì)老年患者也同樣適用[6]。

4 AgⅡ受體拮抗劑治療心力衰竭

AgⅡ受體拮抗劑治療心力衰竭的效果與ACEI類藥物臨床治療效果相近，如目前常用的坎地沙坦(Candesartan)和氯沙坦(Losartan)，均是通過對(duì)緩激肽降解與醛固酮系統(tǒng)的抑制來治療心力衰竭的，大量研究表明，AgⅡ受體拮抗劑在改善充血性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和心功能分級(jí)方面與ACEI同樣有效[7]。

5 醛固酮拮抗劑

隨著研究的深入，大量的實(shí)驗(yàn)與研究發(fā)現(xiàn)醛固酮拮抗劑在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。醛固酮活性與心力衰竭病死率呈正相關(guān)，醛固酮介導(dǎo)所起的作用主要表現(xiàn)在水和電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺興奮引起血管收縮、壓力感受器反射減低而導(dǎo)致的左心室肥厚及心律失常、心肌重塑和纖維化，即使聯(lián)合ACEI類藥物治療，也不能降低其死亡率，結(jié)果提示了醛固酮在心力衰竭病理生理中的獨(dú)立作用及在心力衰竭治療中的重要作用。醛固酮在血管疾病發(fā)病機(jī)制中所起的作用有可能比以往想象得大[8]。

綜上所述，通過對(duì)幾種最新心力衰竭治療藥物的分析，筆者認(rèn)為心力衰竭的治療不僅是簡(jiǎn)單的某種藥物對(duì)其治療就能取得滿意的效果，而需要通過多種藥物聯(lián)合，來達(dá)到有效控制疾病的目的，多種藥物的應(yīng)用，開創(chuàng)了心力衰竭治療的新紀(jì)元，β-受體阻滯劑以前是慢性心力衰竭的禁忌類藥物，但目前的大量醫(yī)學(xué)證明，由于ACEI在治療中不能對(duì)血漿中的醛固酮水平進(jìn)行長(zhǎng)期有效的控制，使其水平遠(yuǎn)高于基線水平，嚴(yán)重影響治療進(jìn)程和效果。因此，近年的臨床治療中主張將其與ACEI結(jié)合使用來治療慢性心力衰竭，同時(shí)洋地黃、醛固酮拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等多種藥物均是具有代表性的治療藥物，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的治療研究和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其藥物治療從以往的短期的藥理學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)方向轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期性的修復(fù)治療，藥物由以前的利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)換為以利尿劑為基礎(chǔ)，抑制心肌重塑和交感的藥物為主[9]，洋地黃類藥物為輔治療。在臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者

情況合理使用，以達(dá)到最佳的治療效果。

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book=16,ebook=86

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.009

300456 天津市港口醫(yī)院內(nèi)科（賀立敏）