外傷性肝破裂40例治療總結

葛魏巍 項和平 李賀 高明 王偉 洪磊

肝臟因其體積較大、質地脆，在胸腹部鈍性損傷中極易受累。而肝破裂在腹部外傷的病死率可達9%～20%[1]，占腹部外傷死亡首位。又因其血運豐富、結構和功能復雜，可伴有膽道、大血管等其他臟器的損傷，創(chuàng)傷性肝破裂病情多兇險，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都很高。本研究對本院2009年12月～2012年1月收治的40例外傷性肝破裂進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例外傷性肝破裂中男36例（90%），女4例（10%）；年齡13～68歲，平均年齡（36±4）歲。致傷原因：車禍傷31例，高處墜落傷5例，鈍性傷3例，銳器傷1例。3例行非手術治療；行剖腹探查術37例；術中發(fā)現肝臟損傷部位及程度：右肝葉損傷34例，左肝葉損傷5例，肝門部損傷1例。參照ASST分級標準：Ⅰ級13例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，Ⅵ級0例。合并其他臟器損傷者34例（85%）：其中肋骨骨折12例，血氣胸4例，顱腦損傷4例，脾破裂7例，橫結腸破裂2例，膽囊撕裂傷3例，腹膜后血腫7例。

1.2 臨床表現 本組40例患者傷后均有不同程度的腹痛、右上腹及肝區(qū)叩擊痛。入院時血壓降低，心率增快等失血性休克22例，腹腔穿刺抽出不凝固血36例，陽性率90%。B超、CT平掃檢查陽性38例，陽性率95%。

1.3 治療方法 保守治療：絕對臥床休息，止血、抗炎補液等治療，密切檢測生命體征，如腹痛加重，生命體征不穩(wěn)且行影像學檢查提示腹腔積液明顯增多者立即行剖腹探查。

手術治療：根據術中探查肝臟損傷的情況決定手術方式。其中肝破裂單純縫合修補術25例，明膠海綿、止血紗布或大網膜填塞加縫合術8例，清創(chuàng)肝切除后縫合術2例、肝周填塞2例。

2 結果

本組40例外傷性肝破裂患者中治愈39例，治愈率97.5%，死亡1例，死亡原因為失血性休克致多臟器功能衰竭。手術組術后并發(fā)切口感染者4例，膽漏1例，并發(fā)胸腔積液者8例，均經治療后痊愈。

3 討論

3.1 診斷 肝破裂患者出血速度快，病情發(fā)展迅速，容易合并休克，需要臨床快速，準確做出診斷，并及時根據患者病情決定治療方案，才能提高治愈率和減少并發(fā)癥。根據腹部明確的外傷史、有內出血及腹膜炎體征或失血性休克等表現，結合診斷性腹腔穿刺及B超或CT等影像學手段，多數肝破裂能得到診斷。超聲可迅速確定有無肝臟損傷、損傷的部位、程度、有無合并其他臟器損傷及腹腔積血等情況，應作為創(chuàng)傷性肝破裂的首選診斷方法[2]。對肝周圍血腫及腹腔積血而肝內損傷征象不明顯的患者和單一撕裂傷者必須行CT對比增強掃描，結合臨床明確診斷，為臨床保守治療或手術治療提供重要的診斷依據[3]。

當患者出血失血性休克或診斷為肝破裂后，應（1）迅速建立多條靜脈通道，特別是中心靜脈穿刺置管，可以快速補液及輸血；（2）處理肝破裂應以患者的血流動力學穩(wěn)定為前提，避免因輔助檢查而延誤搶救時機；（3）處理合并傷，如血氣胸于術前行胸腔閉式引流術，其他損傷如四肢骨折或創(chuàng)傷可先行有效的止血、包扎和外固定，待肝臟手術結束后再行清創(chuàng)或牽引等。

3.2 治療

3.2.1 非手術治療 隨著B超、CT等影像學技術水平的提高，臨床上對病情穩(wěn)定的肝外傷實施非手術治療取得了很大成功。但肝破裂傷采用保守治療必須經過嚴格選擇，我們認為符合下列情況者可行非手術治療[4]：（1）患者血流動力學穩(wěn)定（收縮壓在90mmHg以上，脈率不超過100次/min），或經過快速補液或輸血后能恢復并能維持者；（2）無腹內其他臟器損傷，無腹膜炎體征者；（3）腹腔內出血不超過300mL，復查B超或CT未再明顯增加者；（4）動態(tài)復查血常規(guī)，血紅蛋白無明顯下降者。本組非手術治療3例，均符合上述條件，經保守治療治愈出院。非手術治療期間應絕對臥床，嚴密觀察，隨時做好中轉開腹的準備：（1）腹痛加重，出現腹膜刺激癥狀者；（2）經輸血、擴容等處理血流動力學不穩(wěn)定，或復查血常規(guī)，血紅蛋白持續(xù)明顯下降者；（3）復查B超或CT腹腔積血明顯增多者。

3.2.2 手術治療 外傷性肝破裂手術治療的目標是確切止血、徹底清創(chuàng)、結扎破裂肝管、消除膽汁溢漏、充分引流。以控制出血、預防并發(fā)癥為總的治療原則，遵循有效止血，防止再出血、切除失活組織、保護有活力的肝組織、預防和治療膽漏，建立通暢的引流，同時治療合并傷。開腹后要充分暴露，必要時切斷鐮狀韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，托出肝臟顯露創(chuàng)面，明確破裂的部位、大小、深度及有無活動性出血。同時要注意在檢查過程中避免過分牽拉肝臟，以免加深肝臟裂口，造成更大的出血。（1）單純修補：對于I～Ⅱ級肝外傷患者采取單純縫合修補術，操作時縫針應穿過創(chuàng)口底部，勿留死腔，以免繼發(fā)血腫及感染，該方法是處理肝外傷最常用的手術方式，本組28例單純縫合均無一出現再出血、膽漏及肝膿腫等并發(fā)癥。（2）Ⅲ～Ⅳ級的肝外傷損傷患者采用清創(chuàng)加大網膜或明膠海綿、止血紗布填塞及縫合修補術。術中注意清除失活肝組織，結扎創(chuàng)面上的膽管與血管，徹底止血后縫合靠攏，隨后采用大網膜或明膠海綿與止血紗布填塞，消滅死腔，減少術中撕裂肝臟及術后繼發(fā)血腫、膽漏、感染等并發(fā)癥，置雙腔引流管于肝創(chuàng)傷周圍引流。應注意在清除失活肝組織時可采用指捏法分離捏斷肝橋，顯露并結扎離斷的血管及膽管。（3）對于肝組織大塊損傷或粉碎性破裂可行清創(chuàng)性肝切除，清創(chuàng)時阻斷第一肝門，盡量保留健康肝組織，應避免規(guī)則性肝切除，對嚴重肝損傷行規(guī)則性肝切除，過多地切除正常肝組織不僅無必要且增加手術的危險性及病死率，應盡量避免。本組2例因大塊肝組織部分離斷或損毀已喪失血供，行不規(guī)則肝切除，術后出現胸腔積液及切口感染，經對癥治療后治愈。（4）對于Ⅴ～Ⅵ級肝損傷患者，應盡快以簡單而有效方法控制出血。對難以控制的肝外傷出血，應用紗布填塞肝周不失為一種救命措施[5]。我們的體會是：（1）為防止拔除填塞物再出血，紗布可用金霉素眼膏涂抹潤滑，紗布和肝創(chuàng)面之間襯一層帶蒂大網膜，使紗布不宜接觸創(chuàng)面，這樣既可消除死腔，又可防止拔除紗條時再出血。（2）拔除紗條的時機應根據腹腔雙套管引流情況，凝血功能恢復情況，結合腹部B超、CT酌情定奪。本組2例患者因肝臟損毀嚴重，術中生命體征不穩(wěn)，采用紗布填塞，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例搶救成功。

3.2.3 并發(fā)癥治療 （1）術后出血，術后腹腔引流管引流出血性液體較常見，但如腹腔引流管引流出血性液體較多，超過200mL/h，血壓呈進行性下降，經輸血抗休克血紅蛋白持續(xù)性下降時應引起高度重視，多與術中肝破裂處血管未能有效結扎或創(chuàng)面滲血有關，應再次探查止血。術后1周出血，多見于肝內血腫破裂，拔除肝周填塞紗布有關，應根據出血量決定是否行手術治療。（2）肝膿腫，治療主要靠術中清創(chuàng)徹底，引流充分和有效抗生素預防，可在B超引導下穿刺。（3）膽瘺，主要是術中肝創(chuàng)面膽管未結扎、損傷肝組織失活液化壞死所致，通過腹腔沖洗引流多能治愈。

總之，對于肝破裂的治療，應根據患者的具體傷情和全身情況，嚴格掌握指征，選擇相應的治療方法，才能減少病死率和術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高肝破裂的治愈率。

[1]苗祥海.嚴重交通事故造成外傷性肝破裂治療總結[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（18）：70-71.

[2]黃安茜，牛琳，趙敏，等.超聲對創(chuàng)傷性肝破裂的診斷價值[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4)：323-324.

[3]張曉明.65例肝破裂傷的CT診斷分析[J].中外醫(yī)學研究，2010，8(8)：89.

[4]李秀東，陳福真，李濱，等.遵循個體化原則治療各類肝外傷64例臨床體會[J].中國臨床醫(yī)學，2006，13(4)：593-595.

[5]周輝，牟洪超，郭鷺，等.損傷控制手術在治療嚴重肝外傷中的臨床意義[J].中國急救醫(yī)學，2010，30(2)：168-171.