顯微手術(shù)治療后交通動脈瘤278例報告

徐春華 曾而明 劉越 孟偉 段劍 黃學(xué)鋒 李東海

頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤是顱內(nèi)常見的動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的40%，好發(fā)于頸內(nèi)動脈-后交通動脈支的遠(yuǎn)端，常合并同側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹。我科2006年1月～2012年1月共進(jìn)行了278例后交通動脈瘤顯微手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組278例后交通動脈瘤中男117例，女161例；年齡41～72歲，中位年齡54.5歲。均有蛛網(wǎng)膜下隙出血史，第1次出血者250例，第2次出血者18例，第3次出血者10例。根據(jù)Hunt&Hess分級，Ⅰ級45例，Ⅱ級201例，Ⅲ級21例，IV級11例。

1.2 影像資料 147例患者術(shù)前行CT血管造影(CTA)檢查，56例患者行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查，75例患者行CTA及DSA檢查。右側(cè)后交通動脈瘤168例，左側(cè)后交通動脈瘤94例，雙側(cè)后交通動脈瘤16例，合并煙霧病86例。

1.3 手術(shù)時機(jī)與方法 均采用常規(guī)翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)。腦室鏡輔助86例，269例行瘤頸夾閉術(shù)，9例行包裹加固術(shù)。于動脈瘤破裂后3d內(nèi)行手術(shù)者214例，術(shù)前均未再出現(xiàn)破裂；4～14d手術(shù)者45例；14d以后手術(shù)者19例。

2 結(jié)果

隨訪3～12個月。隨訪內(nèi)容為GOS評分及CTA或DSA復(fù)查。術(shù)后隨訪3～12個月，術(shù)后GOS評分：4～5分256例，2～3分15例，死亡7例，無動脈瘤殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

動脈瘤的治療目前主要采用開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)[1]。血管內(nèi)栓塞治療具有微侵襲及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，但費(fèi)用較高。顯微手術(shù)治療仍然具有栓塞術(shù)無法取代的優(yōu)點(diǎn)：（1）對于動脈瘤破裂伴有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓明顯增高者，手術(shù)能清除血腫，甚至必要時去除骨瓣，以緩解顱內(nèi)高壓；（2）手術(shù)可以清除蛛網(wǎng)膜下隙出血，也有利于防止術(shù)后腦血管痙攣和改善患者的癥狀；(3)手術(shù)在夾閉動脈瘤的同時，可以解除動脈瘤造成的占位效應(yīng)。后交通動脈瘤造成的動眼神經(jīng)麻痹，直接手術(shù)完全恢復(fù)率為71.8%，而介入手術(shù)僅為35.7%[2]。

3.1 手術(shù)方法 手術(shù)時，患者取仰臥位，頭架固定，采用小型或中型改良翼點(diǎn)入路，要求頸略過伸，上半身抬高15°，并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°，翼點(diǎn)區(qū)位于術(shù)野最高點(diǎn)，使額葉能夠借重力作用自然下垂，以減少腦壓板長時間牽拉腦組織所致?lián)p傷；盡可能用磨鉆磨除蝶骨嵴，暴露操作的錐形空間；在顯微鏡下解剖側(cè)裂池，為防止動脈瘤破裂，宜首先游離頸內(nèi)動脈近端，再依次游離遠(yuǎn)端和頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，最后游離動脈瘤，動脈瘤表面的蛛網(wǎng)膜常有增厚，特別見于出血史者，應(yīng)小心用銳性切割粘連束帶。然后圍繞瘤頸用鈍頭號微型剝離子和探針輕輕插入，探出一個通道，便于動脈瘤夾通過。此時可借助神經(jīng)內(nèi)鏡深入頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)間隙辨認(rèn)清動脈瘤的大小、指向及瘤頸與周圍血管的關(guān)系，再選擇適合的動脈瘤夾，夾閉瘤頸。通過借助內(nèi)鏡可擴(kuò)大對動脈瘤及其周圍結(jié)構(gòu)的可視范圍，增加手術(shù)安全性，提高動脈瘤手術(shù)療效[3-4]。

3.2 手術(shù)時機(jī) 目前多數(shù)學(xué)者[5]主張顱內(nèi)破裂動脈瘤應(yīng)早期手術(shù)(出血后3d內(nèi))，早期手術(shù)具有降低等待手術(shù)期間再次出血的幾率，降低住院費(fèi)用和改善預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)。顱內(nèi)出血急性期的患者，雖然出血和腦水腫增加手術(shù)暴露的難度，但并不是手術(shù)的絕對禁忌證。術(shù)前行腰穿置管引流腦脊液，術(shù)中用甘露醇脫水和過度換氣，多能使顱內(nèi)壓下降，只要能解剖開側(cè)裂池或頸動脈池釋放出腦脊液，多能順利地暴露動脈瘤。如顱內(nèi)壓下降仍不滿意，可行腦室穿刺。如存在腦內(nèi)血腫，可先行血腫清除，以降低顱內(nèi)壓，有利于動脈瘤的暴露。

3.3 術(shù)中動脈瘤破裂的預(yù)防和處理 術(shù)中動脈瘤破裂出血是十分危急的情況，應(yīng)盡量避免。術(shù)前仔細(xì)研究DSA，確定動脈瘤的位置、指向及大小十分重要。CTA可以提供三維的血管影像，對決定手術(shù)方案也有重要的參考價值。在手術(shù)中盡量避免牽拉瘤頂附著的腦葉，以免在動脈瘤尚未暴露之前就因牽拉而破裂，造成手術(shù)困難。在暴露瘤頸之前應(yīng)先分離出頸內(nèi)動脈近端，遇到動脈瘤破裂出血時，只需臨時阻斷動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈，血流便會明顯減小，即可一邊吸引一邊分離瘤頸并予以夾閉。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備兩套吸引器，遇到大出血時，則可將一塊小腦棉壓于出血處，由助手在腦棉處吸引大的出血，而術(shù)者則持另一吸引器暴露動脈瘤。在出血洶涌，難以看清術(shù)野時，切不可憑著感覺盲目上瘤夾，這樣做很容易誤傷后交通動脈或脈絡(luò)膜前動脈，甚至撕裂瘤頸。

3.4 特殊解剖結(jié)構(gòu)的處理 大部分的后交通動脈瘤沒有必要磨除前床突，有時動脈瘤可能位于前床突近側(cè)或部分被前床突所覆蓋，所以必須將前床突的骨質(zhì)磨除,使動脈瘤能在直視下夾閉，否則動脈瘤一旦破裂，將很難控制出血。本組有5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤頸被前床突阻擋，故采用磨鉆磨除后即可很好地暴露動脈瘤。Park等[6]通過回顧性分析93例后交通動脈瘤中6例需磨除前床突患者的資料認(rèn)為，術(shù)前通過CTA/DSA，測量頸內(nèi)動脈末端的角度，有助于術(shù)前判斷是否需要磨除前床突。

3.5 后交通動脈的處理 在少數(shù)情況下，有動脈瘤從近端后交通動脈處發(fā)出，在這種情況下，應(yīng)盡可能不要夾住后交通動脈，特別是動脈瘤起源于原始大腦后動脈，這一點(diǎn)非常重要。我們的體會是，術(shù)前仔細(xì)閱片，如果血管造影明確患者不存在同側(cè)大腦后動脈先天缺如，同時證實(shí)后循環(huán)向該動脈供血，那么在術(shù)中可以將該動脈夾閉，然后再在動脈瘤和第一個丘腦穿通支之間上第二個夾[7]。同時術(shù)中借助內(nèi)鏡以輔助手術(shù)，選用合適的動脈瘤夾，盡可能分離動脈瘤頸，最大程度保護(hù)后交通動脈，以防供應(yīng)腦干的穿支血管缺血，造成不良的后果。

[1]朱培欣，盧占興，夏國強(qiáng)，等.可脫性微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（5）：6-8.

[2]王劍波，李中林，葉群林，等.顯微手術(shù)治療頸內(nèi)—后交通動脈瘤[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（23）：3011-3022.

[3]趙冬，劉祺，姬云翔，等.內(nèi)鏡輔助翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：414.

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[5]劉翼，游潮，賀民，等.顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機(jī)的探討[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（5）：199-201.

[6]Park SK，Shin YS,Lim YC,et al.Preoperative predictive value of the necessity for anterior clinoidectomy in posterior communicating artery aneurysm clipping[J].Neurosurgery, 2009,65（2）：281-286.

[7]MAHMOUD AlY，MCHristopher W.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)[M].王任直，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1530-1531.