低分子肝素與疏血通聯(lián)用治療下肢骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床分析

戴揚(yáng)，包慶武，王立建，沈金安

江蘇省興化市中醫(yī)院骨科，江蘇興化 225700

在創(chuàng)傷骨科并發(fā)癥中，有一種表現(xiàn)較為嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓(Deep Venous Throm Bosis,DVT)。這種病癥是由于下肢深靜脈腔存在血液凝結(jié)，管腔出現(xiàn)的阻塞使靜脈回流受阻。DVT不僅給患者帶來(lái)極大的病痛，同時(shí)因?yàn)槠涫中g(shù)的療效較差，拖延住院時(shí)間，從而給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至因肺栓塞導(dǎo)致死亡[1]。由于DVT的發(fā)病癥狀表現(xiàn)不易被發(fā)覺(jué)，難以通過(guò)發(fā)病癥狀確診，往往不被重視，錯(cuò)過(guò)診斷治療時(shí)間。近年來(lái)對(duì)于DVT多數(shù)醫(yī)院采用疏血通聯(lián)合低分子肝素的方法，統(tǒng)計(jì)其療效對(duì)于診治該病具有較大幫助，選取2016年3月—2018年2月該院收治的下肢骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成患者100例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的下肢骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成患者100例為該次研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組50例，觀察組男26例，女24例，年齡 38～78 歲，平均年齡（50.26±3.22）歲；對(duì)照組男 28例，女 22 例，年齡 36～80 歲，平均年齡（54.32±2.04）歲。兩組患者在一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可進(jìn)行比較分析。

依據(jù)指南中典型病例的特點(diǎn)進(jìn)行篩選人員：（1）年齡范圍在 50～75 歲之間；（2）治病療程≤3 d；（3）彩多普勒超聲結(jié)果表現(xiàn)為：一面的腘靜脈或者股靜脈與另一側(cè)的厚度加寬、不透聲、血流速減緩、近側(cè)腔內(nèi)出現(xiàn)絮狀回聲或者表現(xiàn)為血流不充盈；（4）患者同意。排除依據(jù)：（1）患有溶栓禁忌證的患者；（2）服從性差；（3）患有嚴(yán)重的精神病癥狀的患者。

1.2 研究方法

DVT經(jīng)過(guò)彩色多譜超聲確診后，對(duì)患者需采取有效措施進(jìn)行治療。需要患者平躺大約2周時(shí)間，同時(shí)將患肢抬高30°。同時(shí)設(shè)立對(duì)照組，以相同的方式對(duì)待患者。其中兩組都進(jìn)行皮下注射肝素5 000 U，2次/d，每天一次口服2.5～5.0 mg的華法林藥物，4 d后復(fù)查。復(fù)查結(jié)果與觀察國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行對(duì)比，若國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率達(dá)到2.0%～3.0%時(shí)，停止對(duì)其進(jìn)行藥物注射，改用口服華法林進(jìn)行治療。測(cè)試組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上添加8 mL疏血通注射液和250 mL的葡萄糖，1次/d，持續(xù)14 d。

1.3 衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)

療效的標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無(wú)效3類。其中顯效的表現(xiàn)為：患病癥狀全無(wú)，下肢活動(dòng)后均無(wú)痛感，經(jīng)彩色多譜超聲診斷實(shí)骼股靜脈暢通回流現(xiàn)象消失，患肢周經(jīng)差在1 cm以下。療效為有效的表現(xiàn)為：患者患病體征癥狀基本消失，患者在久站后下肢不會(huì)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，經(jīng)彩色多譜超聲檢測(cè)表現(xiàn)為骼股靜脈再通，患肢周經(jīng)差在2 cm以下。對(duì)于無(wú)效來(lái)說(shuō)，在經(jīng)過(guò)治療后，患肢周經(jīng)差沒(méi)有明顯變化，患病癥狀表現(xiàn)基本無(wú)改善，下肢水腫現(xiàn)象沒(méi)有消退，經(jīng)彩色超聲檢測(cè)后的骼股仍處于堵塞。其中周經(jīng)差的縮小率是衡量治療效果的重要指標(biāo)，其計(jì)算方法為：治療前后的各周經(jīng)和的差除以治療前患肢的周經(jīng)和百分比。通過(guò)對(duì)癥狀表現(xiàn)的定性和定量化檢測(cè)判斷治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果情況

觀察組患者臨床治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表l。

表1 兩組患者臨床治療效果比較情況[n（%）]

2.2 兩組患者患肢周經(jīng)的變化情況

觀察組患者患肢周經(jīng)的變化顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者患肢周經(jīng)的變化比較情況（±s）

表2 兩組患者患肢周經(jīng)的變化比較情況（±s）

組別 髕骨上15 cm 髕骨下15 cm 縮小率觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）2.41±2.26 4.25±2.31 1.53±0.62 3.37±1.73 7.54±1.79 5.93±1.91

3 討論

當(dāng)下創(chuàng)傷骨科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是下肢深靜脈血栓，該病若在臨床沒(méi)有得到及時(shí)有效治療，容易引發(fā)肺栓塞，甚至危及生命。目前治療該病的方法是通過(guò)注射抗凝藥，進(jìn)行溶栓治療或者采取手術(shù)的方式進(jìn)行治療。隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展與成熟，多數(shù)學(xué)者支持采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療下肢深靜脈血栓，但手術(shù)治療可能會(huì)引起筋脈內(nèi)膜受損，或者易傷及靜脈瓣，極大增加血栓的復(fù)發(fā)率，所以手術(shù)效果并不理想[2]。傳統(tǒng)的治療下肢深靜脈血栓的方法是采用4 d低分子肝素和華法林結(jié)合，之后再單獨(dú)使用6 mo的華法林。主要是由于低分子肝素對(duì)血小板的影響較小，所以常被用于換術(shù)后DVT預(yù)防髓、膝關(guān)節(jié)的有效藥物。經(jīng)過(guò)該文實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，測(cè)試組的療效遠(yuǎn)高于對(duì)照組，治療前后的骸骨變化較對(duì)照組更明顯。所以兩種藥物聯(lián)合使用較一種藥物治療下肢深靜脈血栓病癥有更好的效果。

DVT患者在患病周圍出現(xiàn)局部脹痛感，行走時(shí)疼痛加劇。其中輕者僅在站立時(shí)局部沉重感加劇。對(duì)于DVT的患者患肢腫脹程度進(jìn)行界定僅依靠肉眼觀察，定性衡量不可取，可使用卷帶尺定量化精確測(cè)量，然后通過(guò)與健側(cè)下肢做對(duì)比[3]。該檢測(cè)結(jié)果對(duì)確診DVT具有較高幫助。體檢有以下幾個(gè)特征：（1）若組織張力增高，小腿表現(xiàn)嚴(yán)重腫脹；（2）按壓靜脈血栓部位有疼痛感，檢查的部位可以為小腿肌肉、腋窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；（3）檢測(cè)Homans病癥：將足向上彎曲，小腿肌肉會(huì)出現(xiàn)深度疼痛。DVT出現(xiàn)在小腿部位時(shí)，Homans癥由于袢腸肌和比目魚肌的被動(dòng)伸長(zhǎng)表現(xiàn)為陽(yáng)性。（4）深靜脈阻塞可導(dǎo)致淺靜脈血壓升高，1～2周后表現(xiàn)為淺靜脈曲張。

研究表明：疏血通可作為溶栓藥物的原因是其主要成分為水蛭素與蚓激酶，而水蛭素與血液中的凝血酶結(jié)合，結(jié)合物可降低纖維蛋白原的催化活性，同時(shí)起到間接刺激纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)血栓溶解能力；而蚓激酶有相似的作用，有抗血凝結(jié)、防血小板聚集與抑制血栓的作用。低分子肝素鈣有減緩血液聚集，抗血栓與改變血流動(dòng)力的作用，其主要是通過(guò)改變凝血因子活性與降低血液豁度來(lái)實(shí)現(xiàn)抗血栓的作用[4]。其較普通肝素有更明顯的抗血栓作用，較長(zhǎng)的半衰期與較高的生物利用程度等優(yōu)點(diǎn)。所以，疏血通與低分子肝素鈣已廣泛應(yīng)用于溶栓抗凝治療中，其具有加快下肢DVT側(cè)支循環(huán)的效果，同時(shí)可以縮小血栓。同時(shí)，在治療中，兩者結(jié)合使用，可增強(qiáng)血液抗凝作用，加速溶解纖維蛋白，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而達(dá)到血管通暢，溶解血栓的效果。其中抗凝作用是指凝血時(shí)間超過(guò)國(guó)際正常標(biāo)準(zhǔn)范圍，增進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌組織型纖溶酶原激活劑TPA，加速纖維蛋白溶解，防止血管堵塞，同時(shí)改善患病處局部血管血流通暢性[5]。

常規(guī)的靜脈血栓預(yù)防是骨科大手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重要步驟。下面是防止出現(xiàn)靜脈血栓的措施：（1）手術(shù)時(shí)謹(jǐn)慎小心，盡量不要傷及靜脈內(nèi)膜。（2）術(shù)后，以30°角保持患肢抬立，防止深靜脈血液回流。（3）止血帶規(guī)范化使用。（4）向患者科普預(yù)防靜脈血栓知識(shí)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者做有效避免血液凝結(jié)的動(dòng)作，如勤翻身、下床活動(dòng)及深呼吸等動(dòng)作可有效減緩血栓發(fā)生。（5）在術(shù)后和術(shù)中采取適度補(bǔ)液，防止脫水而增加血液粘稠度。另外，可通過(guò)物理方式減緩血栓發(fā)生，如利用器械加速下肢靜脈血液流速，避免血液阻塞，有效降低術(shù)后下肢出現(xiàn)DVT病癥。這類機(jī)械設(shè)備如足底靜脈泵 （VFP）、間歇充氣壓裝置 （IPC）與梯度彈力襪（GCS）[6]。將物理設(shè)施與藥物治療相結(jié)合使用效果更佳。因?yàn)槲锢矸绞絻H有利于緩解凝血、降低高危出血風(fēng)險(xiǎn)等療效。對(duì)于患側(cè)肢應(yīng)考慮采用其他方式減緩病癥。在使用物理治療時(shí)需要排除以下幾種情況：（1）出現(xiàn)肺水腫或者腿部水腫的患者，充血性心力衰竭。（2）下肢深靜脈出現(xiàn)血栓、血栓靜脈炎癥或者肺栓塞。（3）其中對(duì)于腿部局部有病癥的患者如患有皮炎、壞疽、做過(guò)皮膚移植手術(shù)的患者，下肢血管出現(xiàn)動(dòng)脈硬化程度嚴(yán)重患者或患其他缺血性血管病，腿部畸形等患者，不建議使用間歇重啟加壓裝置和梯度壓力彈力襪等物理裝置[7]。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)患者來(lái)說(shuō)，需要兼顧DVT發(fā)病率與出血危險(xiǎn)二者間的平衡關(guān)系。

綜上所述，使用注射疏血通與皮下注射低分子肝素是治療DVT的最佳治療方式，該方法有較小的副作用，操作便捷，廣泛應(yīng)用于治療DVT的治療中。