腘動脈損傷29例臨床分析

鄒遠兵 范清華 鄭從華

動脈損傷在臨床上并不少見，2002～2010年我院共收治29例腘動脈損傷病例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 一般資料

本組病例共29例，男26例，女3例，年齡23～58歲，平均40歲。損傷類型分別為：開放性損傷（刀砍傷）1例，股骨下端骨折合并腘動脈損傷12例，脛骨上端骨折合并腘動脈損傷15例，膝關(guān)節(jié)脫位并腘動脈損傷1例，其中骨折脫位均為閉合性。腘動脈完全斷離21例，不完全斷離5例，血管挫傷3例。溫缺血時間6小時以下22例，6～8小時5例，8小時以上2例。

2 方法

動脈損傷診斷明確后均需手術(shù)探查修復(fù)，手術(shù)采用全麻或硬膜外麻俯臥位，大腿上端上氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)后側(cè)Z形切口，顯露血管神經(jīng)鞘，動脈位于內(nèi)側(cè)，根據(jù)不同損傷作相應(yīng)顯微手術(shù)修復(fù)。直接吻合15例，血管移植11例，單純修補2例，靜脈補片修補1例。吻合完畢放止血帶觀察遠端肢體血運，如足背動脈搏動恢復(fù)，毛細血管回充回復(fù)正常，針刺肢體遠端有活躍性出血，說明血供恢復(fù)。但有部分病例雖然吻合口處通血良好，但遠端肢體仍無血供，此種情況通常是由于腘動脈在遠端分叉處受壓所致。在筆者所處理的29例病例中有4例出現(xiàn)上述情況。其受壓原因有以下幾種：（1）局部血液淤積，血腫壓迫；（2）脛腓骨上段骨折移位牽拉血管；（3）肌肉水腫卡壓血管，尤其是當(dāng)再通血時間較晚，缺血時間較長病例更易發(fā)生卡壓；（4）局部解剖因素，在腘血管分叉近側(cè)通常會有一束帶樣組織呈橋樣覆蓋腘血管，一旦出現(xiàn)上述因素很容易導(dǎo)致血管受壓。處理方法通常需向遠端游離腘動脈，同時清除血腫，松解卡壓組織，將骨折復(fù)位等。缺血超6小時常規(guī)做小腿預(yù)防性切開［1］，防止骨筋膜室綜合征，還可減少毒素吸收，防止腎功能衰竭。術(shù)后予補液、抗炎、抗凝、防痙攣、對癥治療。密切監(jiān)測肝腎功能，防止多器官功能衰竭。

3 結(jié)果

29例患者中，有28例肢體均得以保留，1例因缺血時間超過24小時被迫截肢［2］，24例送診手術(shù)及時，缺血時間在6～8小時以內(nèi)，基本完全恢復(fù)。4例因各種原因送診時間較晚通血在8小時以后均留下或輕或重的并發(fā)癥，如瀕臨缺血肌攣縮，缺血性肌攣縮。

4 討論

4.1 腘動脈解剖 腘動脈位于膝關(guān)節(jié)后方續(xù)于股動脈，緊貼股骨髁腘面及脛骨平臺后緣唇狀突起，膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)尤如固定繩索樣將腘動脈固定在膝后方，活動度較小［3］，膝關(guān)節(jié)受傷特別是合并有骨折脫位很容易傷及腘動脈，損傷多為骨折端刺傷或卡壓所致。

4.2 腘動脈損傷的早期診斷 腘動脈損傷多可通過臨床癥狀和體征明確診斷，具體參考指標(biāo)有［4］:

（1）膝關(guān)節(jié)周圍有暴力損傷，通常合并有骨折或脫位。

（2）遠端肢體疼痛，但通常被受傷部位疼痛所掩蓋，無法鑒別時受傷引起的疼痛還是肢體缺血引起的。

（3）遠端肢體麻木，為神經(jīng)缺血所致。神經(jīng)組織對缺血較敏感，通常早期即出現(xiàn)麻痹感，但須與神經(jīng)損傷所引起的麻痹相鑒別。要點在于神經(jīng)損傷所引起的麻痹與神經(jīng)所支配的區(qū)域一致。而缺血引起的麻痹呈節(jié)段性分布。

（4）足背動脈搏動減弱或消失。但有時腘動脈部分?jǐn)嗔?，足背動脈搏動仍可觸及，所以不能完全依賴此項指標(biāo)。

（5）毛細血管充盈時間延長，動脈損傷缺血均可導(dǎo)致缺血遠端肢體毛細血管充盈時間明顯延長，肢體呈蒼白色；但仍需注意，在發(fā)生靜脈阻塞后發(fā)生動脈中斷的傷肢，毛細血管充盈仍可接近正常，但這類充盈呈暗紅色，與正常不同。

（6）缺血肢體遠端無活躍性出血?？捎冕橆^穿刺肢體遠端，無出血或出血很少，為供血喪失的表現(xiàn)。

（7）此外部分病例在受傷部位會出現(xiàn)搏動性血腫，為出血淤積皮下所致，并出現(xiàn)淤斑。出血量大的話早期還會出現(xiàn)休克。

相關(guān)輔助檢查如動脈造影，多普勒，彩超檢查并非必要。由于檢查費時，而此類病人病情危急，搶救治療需爭分奪秒，為盡早手術(shù)處理節(jié)約時間，多數(shù)不需做此類檢查。

4.3 腘動脈損傷的處理時限 腘動脈損傷一旦診斷明確，即應(yīng)以最短的時間做好術(shù)前準(zhǔn)備如補液、抗休克、備血等，送手術(shù)室急診手術(shù)探查，爭取最短時間內(nèi)恢復(fù)患肢血供，以減少病廢。據(jù)統(tǒng)計動脈損傷后處理時間與死亡率、截肢率、感染率和肢體缺血性攣縮的發(fā)生均有密切聯(lián)系。通常認為6～8小時是血供重建的黃金時間［5］。腘動脈損傷后在6小時內(nèi)施行動脈重建的成功率為90%；12～18小時為50%；24小時為20%。在本組病例中有24例送診手術(shù)及時，缺血在6～8小時以內(nèi)，基本完全恢復(fù)；2例缺血時間在10～12小時，術(shù)后留下瀕臨缺血性肌攣縮；2例缺血時間在15～18小時，術(shù)后留下缺血性肌攣縮；1例缺血時間超過24小時，最后被迫截肢；與上述統(tǒng)計基本一致。因此對此類病人要盡早手術(shù)治療。

4.4 合并骨折脫位的處理 骨架的重建是血管修復(fù)的重要保障，一般采用簡單、穩(wěn)固、有效的原則，盡可能縮短手術(shù)時間，對于股骨髁間骨折，通常應(yīng)用骨栓或松質(zhì)骨螺釘固定，股骨髁上骨折采用交叉克氏針固定，而對髁間粉碎性骨折可采用髁鋼板固定，脛骨平臺或上段骨折采用螺釘或鋼板固定，若股骨髁和脛骨平臺均為嚴(yán)重粉碎骨折，可大致復(fù)位骨塊，利用外固定架固定膝關(guān)節(jié)于功能位。

4.5 腘動脈的修復(fù) 腘動脈損傷必需采用顯微外科技術(shù)修復(fù)［6］。完全斷裂修剪創(chuàng)緣直接吻合；部分破裂小于管徑三分之一可直接修補，較大破裂口可用靜脈補片修復(fù)，否則需切斷重新吻合；缺損超過管徑的四倍需取血管移植［7］，通常取對側(cè)大隱靜脈，一般不用人工血管，必要時可屈曲膝關(guān)節(jié)以減小張力。

4.6 腘動脈損傷的術(shù)后處理 術(shù)后除常規(guī)補液、抗炎、監(jiān)測血循環(huán)、抗凝、防痙攣、預(yù)防血管危象及對癥治療外，防治腎功能衰竭應(yīng)該貫穿于治療的始終。由于腘動脈損傷失血，術(shù)前術(shù)中抗休克治療自屬必要。由于缺血時間長，通血后大量毒性代謝產(chǎn)物及鉀離子釋放入血會嚴(yán)重損害腎功能。所以術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，一旦出現(xiàn)異常及時處理，必要時協(xié)同腎內(nèi)科治療。

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［5］陳聚伍,王義生,黃宗強.35例腘動脈損傷的治療體會［J］.中國矯形外科雜志,2006,13(16):1224-1226.

［6］劉敏,牛志勇.腘動脈損傷的早期診斷及顯微外科修復(fù)［J］中華顯微外科雜志,2003,26(2):155-156.

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