靜脈藥物配制中心處方分析與討論

姜海艷

靜脈藥物配制中心（pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，我院靜脈藥物配制中心自2010年10月投入生產(chǎn)以來對(duì)全院18個(gè)科室的長期醫(yī)囑進(jìn)行配制，所配制的種類有：抗腫瘤藥、抗菌藥和普通液體。由藥師負(fù)責(zé)收方、審核、發(fā)藥、復(fù)核等，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)與病區(qū)核對(duì)醫(yī)囑，改變了以往由中心藥房按病區(qū)匯總發(fā)藥，藥師無法核對(duì)醫(yī)囑，很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的不合理問題，同時(shí)避免了醫(yī)生、護(hù)士等非藥學(xué)專業(yè)人員由于對(duì)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不了解而導(dǎo)致的不合理用藥問題。實(shí)踐證明，藥師在藥物配置工作中認(rèn)真審核處方、醫(yī)囑，是有效減少不合理用藥的重要環(huán)節(jié)，是藥師工作和業(yè)務(wù)水平的充分體現(xiàn)?，F(xiàn)將在靜脈藥物配制中心審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象總結(jié)如下。

1 選用溶媒不當(dāng)

（1）多烯磷脂酰膽堿在0.9%氯化鈉溶液中析出結(jié)晶顆粒，對(duì)人體產(chǎn)生危害，應(yīng)選用葡萄糖稀釋。

（2）痰熱清為中藥制劑，其注射液內(nèi)含有機(jī)物較復(fù)雜，在偏酸性溶液中溶解度降低，在鹽水中因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性顆粒，因此應(yīng)選用5%葡萄糖配制藥物。

2 給藥濃度不合理

（1）臨床上普遍認(rèn)為中藥制劑比較安全，但其成分復(fù)雜，原材料不同，內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定，所以注射時(shí)間越長，問題也越多，常見有輸液時(shí)疼痛、皮膚潮紅等現(xiàn)象。如復(fù)方苦參注射液30ml,0.9%氯化鈉250ml，說明書規(guī)定復(fù)方苦參一次12ml用0.9%氯化鈉250ml稀釋。

（2）抗菌藥物一次使用量過多，使藥物不能完全溶解發(fā)生渾濁。如1g泰能加入0.9%氯化鈉100ml中。

（3）超過規(guī)定的極量，依托泊苷注射液在0.9%氯化鈉100ml中稀釋，說明書規(guī)定，藥物濃度每毫升不超過0.25mg。

（4）有些藥物本身穩(wěn)定性差，需要短時(shí)間滴注，如泮托拉唑、奧美拉唑，要求載體量100ml～250ml,輸注時(shí)間30min左右。

3 配伍不當(dāng)

（1）10%葡萄糖注射液加Vc 2g,Vk 120mg混合靜脈滴注，二者在藥理作用上具協(xié)同作用，但維生素具強(qiáng)還原性與維生素配伍發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致藥效降低［1］。

（2）甘露醇250ml加入地塞米松5mg，由于甘露醇為過飽和溶液極易引起甘露醇結(jié)晶析出。

（3）復(fù)方氯化鈉500ml加入胞二磷膽堿0.75g，因胞二磷膽堿中含磷酸根易與Ca2+生成不溶性螯合物造成血管栓塞。

（4）10%葡萄糖注射液加甲氧氯普胺5mg、山莨菪堿10mg、鹽酸甲氧氯普胺（pH8.5～4.5）與氫溴酸山莨菪堿(pH5.5)混合后會(huì)出現(xiàn)渾濁，沉淀，產(chǎn)氣，變色，失效，增毒或拮抗。

4 給藥方法不合理

（1）抗菌藥物給藥間隔時(shí)間不當(dāng)青霉素類其殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，其抗菌原則是縮短時(shí)間間隔，不必每次將給藥劑量增大，每日用藥總量分3～4次給藥，而臨床上每日一次用量的頻率較高。

（2）給藥途徑不當(dāng)奧美拉唑注射液由于廠家不同，給藥方法也不同。如阿斯利康廠家的奧美拉唑注射液既可以靜推也可靜滴，常州四藥廠家的奧美拉唑注射液只能靜推，不能靜滴。臨床上經(jīng)常不分廠家隨意選擇，造成給藥途徑不當(dāng)。

5 一袋輸液瓶中加入的藥物品種太多

安全輸液是治療病人的前提，雖然通過藥物配置中心的配置可以最大限度減少藥物污染，但一袋輸液瓶中加入的藥物品種太多會(huì)增加藥物的不安全性。如NS中加入Vc、Vb6、氯化鉀、硫酸鎂、胰島素等，胰島素與Vc存在配伍禁忌，兩者合用可致胰島素失活，同時(shí)多種藥物混合在一起會(huì)引起液體滲透壓的改變，不同藥物隨混合液進(jìn)入體內(nèi)保證不了藥物給藥速度的一致性，另外，在同一輸注液內(nèi)加藥由于針管的多次進(jìn)出容易造成輸液污染。

6 兩步稀釋法

許多藥物在溶解過程中需要稀釋兩步，從而得到能夠配伍的液體。

（1）鹽酸阿霉素先用注射用水溶解，再加入5%葡萄糖或生理鹽水，但臨床上經(jīng)常直接加入5%葡萄糖或生理鹽水中使用［2］。

(2)阿奇霉素用注射用水溶解成每1單位含0.1%的溶液，再加入250～500 ml的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中，最終使阿奇霉素濃度為1.0～2.0單位/靜滴。臨床上往往直接加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉進(jìn)行稀釋［3］。

7 小結(jié)

在臨床用藥上，只有當(dāng)配伍藥物發(fā)生沉淀、變色等肉眼可見的反應(yīng)時(shí)才能識(shí)別，沒有外觀變化的降效反應(yīng)則很難發(fā)現(xiàn)。靜脈藥物配制中心成立后，藥師利用專業(yè)知識(shí)補(bǔ)充臨床藥學(xué)知識(shí)的不足參與臨床用藥，及時(shí)糾正臨床靜脈用藥中存在的不合理性，避免或減少藥品的毒副作用，使藥物發(fā)揮最大效能，從而使臨床用藥更安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。同時(shí)要求我們藥師不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，提高專業(yè)素質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)揮藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用，從而提升醫(yī)院的管理水平和藥物治療水平。

［1］劉晨,馬全武.我院靜脈藥物配制中心277例不合理配伍處方分析［J］.安徽醫(yī)藥，2008,12（10）:971-972.

［2］蔡衛(wèi)民，郭菁，楊婉花，等.靜脈藥物配制中心常見不合理用藥淺析［J］.中國護(hù)理管理,2007,7（2）:9.

［3］《中國國家處方集》編委會(huì).中國國家處方集［S］.化學(xué)藥品與生物制品卷,2010:466.