甲氨喋呤治療胎盤植入的臨床應(yīng)用

劉利平 鄒艷芬

胎盤植入是產(chǎn)科中少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、感染、甚至死亡。近年來(lái)，由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的增加，而發(fā)生植入性胎盤者日益增多，近50年來(lái)，該病發(fā)生率增加近10倍，以往多對(duì)胎盤植入行子宮切除術(shù)，以挽救患者生命，但使患者喪失生育功能，對(duì)產(chǎn)婦生理及心理造成某種程度的傷害［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也不乏采取保守治療而成功保留子宮的報(bào)道，我院自2005年5月～2010年5月對(duì)23例胎盤植入的患者采用甲氨喋呤(MTX)靜脈滴注治療，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005～2010年我院胎盤植入病例共23例，其中22例為部分胎盤植入患者，1例為完全性胎盤植入。年齡20～35歲，孕周27～42 周，平均34.5周，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，本次妊娠前人流次數(shù)1～5次，平均3次，有前次剖宮產(chǎn)史3例，合并前置胎盤3例，有正規(guī)產(chǎn)前檢查者11例，無(wú)正規(guī)產(chǎn)前檢查者12例。

1.2 診斷和分類

胎盤植入是指胎盤部分或全部植入子宮肌層，與子宮不易分離。部分性可導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離的血竇開(kāi)放發(fā)生大出血，完全性植入胎盤因無(wú)法剝離而無(wú)出血。19例系子宮下段剖宮產(chǎn)患者，2例為陰道分娩患者,2例為中孕引產(chǎn)患者。剖宮產(chǎn)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，2例術(shù)中大出血行子宮切除，剖視子宮以及病理診斷證實(shí)為胎盤植入。2例陰道分娩患者合并前置胎盤，第三產(chǎn)程30min胎盤未自行剝離，遂徒手人工剝離胎盤，發(fā)現(xiàn)部分胎盤與子宮致密粘連，無(wú)法剝離，考慮胎盤植入。2例中孕引產(chǎn)患者其中一例胎兒娩出后胎盤完全未剝離，人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤于子宮無(wú)分界，彩超提示胎盤植入，另外1例部分剝離，行清宮術(shù)中感覺(jué)有組織殘留難以鉗出，考慮胎盤植入。

1.3 發(fā)病因素及并發(fā)癥

植入性胎盤的病因與人流刮宮史，剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤有關(guān)。本組病例均有流產(chǎn)史，有剖宮產(chǎn)史3例，合并前置胎盤者3例。

1.4 治療方法

本組剖宮產(chǎn)加子宮切除者2例，23例均予甲氨蝶呤靜脈滴注20mg/次，1d/次，連續(xù)5d，并同時(shí)進(jìn)行護(hù)肝加強(qiáng)宮縮及抗感染治療。5d后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，并采用B超復(fù)查。用藥期間注意陰道出血情況，定期監(jiān)測(cè)血β-HCG，B超監(jiān)測(cè)子宮情況及肝腎功能，血常規(guī)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：產(chǎn)后宮縮好，陰道出血不多，無(wú)大出血者。無(wú)效：有大出血，需介入治療或行子宮切除者。如用藥后子宮復(fù)舊好，惡露少，無(wú)臭味，無(wú)發(fā)熱，腹部以及會(huì)陰部切口愈合好，血常規(guī)，肝腎功能正常則予出院。

2 結(jié)果

23例均在用藥后15d左右排出部分胎盤組織。出院后隨訪盆腔B超以及月經(jīng)情況。3～4周后B超復(fù)查子宮內(nèi)無(wú)殘留胎盤組織，子宮肌層無(wú)病變。4～6個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，B操示子宮大小正常，宮腔線可見(jiàn)，宮內(nèi)未見(jiàn)異常聲像。23例保守治療均成功，保留了生育功能。

3 討論

一般認(rèn)為胎盤種植取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)的平衡,當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí),絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層［2］，宮腔內(nèi)手術(shù)是本病的主要誘因。孕產(chǎn)及刮宮次數(shù)與植入性胎盤呈正比關(guān)系。近年來(lái)由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加引起子宮內(nèi)膜層損傷,內(nèi)膜修復(fù)不全,造成再受孕時(shí)蛻膜發(fā)育缺陷致使絨毛侵入肌層,而使胎盤植入發(fā)病率有上升趨勢(shì)。故應(yīng)大力宣傳避孕方法,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,宮腔手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染,避免過(guò)度損傷子宮內(nèi)膜。

植入性胎盤的治療分手術(shù)和保守治療兩種。手術(shù)治療主要是子宮切除，能收到迅速，徹底止血的作用，但喪失生育能力；保守治療主要包括人工剝離胎盤，殘余灶刮匙搔刮，術(shù)后MTX治療。MTX可使殘留的胎盤變性壞死，最后吸收脫落，MTX治療植入性胎盤安全有效，方法簡(jiǎn)單，而且保留了生殖器官［3］。本研究采用MTX治療胎盤植入，23例保守治療均成功，B超復(fù)查子宮大小正常，子宮肌層無(wú)病變。揭示MTX治療胎盤植入療效明顯，能盡可能保留患者子宮，最大限度地保留了生育功能，且副作用小。因此，甲氨喋呤治療胎盤植入最大限度地保留了患者的生育功能，療效明顯，方法簡(jiǎn)單，副作用小，值得在臨床廣泛推廣。

［1］李淑芝，潘光友.米非司酮治療部分性胎盤植入50例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（2）：133.

［2］曲軍英,謝蘭琴,馬炎輝.胎盤植入［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè),1998,25(6):333-335.

［3］寇建芳.中期妊娠胎盤植入28例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(5):153-154.